53. Травмы брюшной полости. Классификация. Клиника, методы диагностики.

Классификация.

I. Закрытые.

II. Открытые:

а) проникающие;

б) непроникающие:

1. без повреждения внутренних органов (ушибы);

2. с внебрюшинным повреждением внутренних органов;

3. с повреждением органов брюшной полости:

а) с повреждением паренхиматозных органов;

б) с повреждением полых органов.

В зависимости от характера и глубины повреждения внутренних органов различают: подкапсульные разрывы, внутриорганные гема­томы, трещины и разрывы с нарушением целостности капсулы, размозжение, отрывы части или целого органа. Чаще всего встречаются изоли­рованные разрывы органов, реже — множественные, сочетанные и комбинированные повреждения.

Основным признаком повреждения паренхиматозного органа является кровотечение в брюшную полость (гемоперитонеум).

Кли­ническая картина при закрытых повреждениях паренхиматозных органов проявляется незамедлительно сразу после получения травмы и характеризуется классическими признаками острой кровопотери (головокружение, потеря сознания, снижение АД и др.).

Диагностика:

Многие симптомы не всегда ясно выражены. При закрытой травме живота возникают наибольшие диагностические трудности, а при от­крытой, в связи с наличием достоверных признаков повреждения, диагностика значительно облегчается (выпадение органов, истечение в рану их содержимого).

Среди мест­ных симптомов выделяют следующие:

Симптом ваньки-встаньки, описанный Б. С. Розановым, — возврат больного в исходное положение (лежа на стороне поврежде­ния с поджатыми к животу ногами) при попытке его изменения. Это вызвано резким усилением боли из-за раздражения новых участков брюшины излившейся кровью.

Симптом Куленкампфа — несоответствие между резкой болез­ненностью в области живота и отсутствием такого же по интенсивно­сти напряжения мышц передней брюшной стенки.

Симптом Джойса — изменение перкуторных данных при пере­мене положения тела.

При­знак Вейперта (При повреждениях селезенки), когда хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами, а первыми пальцами при мягкой, глубокой пальпации области подреберий справа опреде­ляет податливость тканей, а слева встречает сопротивление в виде ригидности и болезненности.

Симптом пупка (Для повреждения печени) — при надавливании па пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круглой связки печени.

Особого внимания заслуживают повреждения печени и селезен­ки с образованием подкапсульной и интрамуральной гематомы с пос­ледующим разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость. Это двухмоментные, или двухфазные разрывы, именуемые в зару­бежной литературе замедленными. В первое время больных беспо­коит боль в месте повреждения, состояние остается удовлетворитель­ным. При продолжающемся подкапсульном кровотечении, малейшем физическом напряжении происходят разрыв капсулы и эвакуация гематомы в брюшную полость.

При повреждениях полых органов для проявления яркой клини­ческой картины требуется от нескольких часов до 1 — 2 суток. Нару­шение целостности полого органа проявляется яркой местной симптома­тикой острого живота (болезненность при пальпации живота, напряжение мышц передней стенки живота, положительные симптомы раздражения брюшины).

Жалобы на боли в животе, наличие ран на передней брюшной стенке, учащенный пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление, бледность кожных покровов, сухой язык, отсутствие дыха­тельных движений передней стенки живота, напряжение передней брюшной стен­ки (локализованного или разлитого), сочетающегося с резкой болез­ненностью при пальпации и положительными симптомами раздра­жения брюшины, подтверждает диагноз. Для его уточнения важно выявить следующие симптомы: исчезновение печеночной тупости, появление жидкости в отлогих местах живота, симптом Менделя (болезненность при перкуссии живота).

• Обзорная рентгеногра­фия брюшной полости. Обследование больного должно проводиться в положении стоя, при тяжелом состоянии — в положении сидя. При этом газ, попавший в брюшную полость из просвета полого органа, будет скапливаться в верхних ее отделах. В случае разрыва полого органа на рентгенограмме отмечается симптом серпа, проявляющий­ся в виде полоски просветления между диафрагмой и верхним краем печени