95. Паротит, клиника, диагностика, лечение.

ПАРОТИТ-воспаление околоушной слюнной железы. Чаще всего вызывается стафилококком, хотя может вызываться всем спектр богатой микрофлорой обитающие в ротовой полости.

Определяющими факторами к развитию паротита является

• тяжёлое течение послеоперационного периода,

• инфекционные заболевания,

• лихорадкой и другие тяжелые состояния сопровождающиеся обезвоживанием и гипосаливацией.

• Местными предрасполагающими факторами могут быть кариес, хронический гайморит, тонзиллит и так далее.

ПАТОГЕНЕЗ:

инфекция чаще всего попадает в железу восходящим путем через слюнной проток, особенно в случае гипосаливация, реже инфицирование околоушной железы может произойти лимфогенным или гематогенным путем. Классификация две стадии: -серьёзно-инфильтративная -гнойно-некротическая ( абсцедирующая, флегмонозная, гангренозная формы) КЛИНИКА:

проявляется симптомами инфекционного токсикоза,

больных беспокоит:

• боль в области пораженных железы,

• затруднений жевания,

• ограничение или невозможность открыть рот из-за резкой болезненности,

• отёка,

• сглаженность носогубной складки, следствие пареза лицевого нерва,

• область около ушной железы увеличен в объеме,

• цвет кожи в начале не изменён, но по мере выхода воспаление за пределы капсулы железы появляется отек и гиперемия,

• пальпации резко болезненная, на поздней стадии определяется флюктуация,

• температура 39-40°. ЛЕЧЕНИЕ: Серозно-инфильтративная стадия.

• Консервативное лечение: антибиотики, сульфониламиды, нитрофураны, местнно- компресс полуспиртовой с антисептиками, увч, санация ротовой полости, симуляция саливация. Гнойно-некротическая стадия.

• Оперативное вмешательство должно проводиться с учетом топографии лицевого нерва и распространенности процесса. Типичные разрезы для вскрытия абсцесса когда поражена лишь часть околоушной слюнной железы выполняется на 1 см ниже мочки уха параллельно нисходящей ветви нижней челюсти. При необходимости в контрактуре производят 2 разрез походу линии, проведенноц от мочки уха до крыла носа. Для профилактики пересечение ветвей лицевого нерва после рассечения кожи и подкожной клетчатки гнойник тупо вскрывают с помощью кровоостанавливающего зажима ТУПО, введённого в его полость. При распространенных формах паротита (флегмонозный, гангренозный), когда поражена вся железа,

• производится несколько разрезов с учётом топография лицевого нерва с проведением перфорированных ниппельных дренажей или резиновых полосок для дренирования и санация.

В случае осложнения паротита флегмоной клетчаточных пространств шеи, медиастинита, которые могут наблюдаться в ряде случаев производят дополнительные вскрытие соответствующих клетчаточных пространств.

96. Острая непроходимость магистральных артерии. Тромбозы и эмболии. Клиника, диагностика, лечение. Профилактика.

ОСТРЫЕ ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ представляют осложнения целовго ряда ССЗ и несут потенциальную угрозу не только пораженной конечности, но и жизни больного.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острый тромбоз артерий развивается вследствие нарушения коагули рующих и антикоагулирующих свойств крови на фоне облитерирующих поражений артерий (облитерирующий эндартериит, атеросклероз) и нарушения регионарного кровотока (сердечная недостаточность, шок, коллапс).

Эмболия магистральных артерий чаше бываст

• жировая,

• воздушная,

• тканевая.

Наиболее часто встречается эмболия тромбами, которые образуются в полостях сердца. Заболевания сердечно-сосудистой системы как причина эмболии составляют в среднем 90-95 % случаев.

Во всех случаях передвижение эмболов происходит по направлению тока крови из левых отделов сердца к периферии. Эмболы с током крови мо-

гут попадать в любую артерию большого круга кровообращения, чаще они

окклюзируют магистральные сосуды в области бифуркаций и отхождения

крупных ветвей, где диаметр сосуда резко уменьшается. Наиболее часто

наблюдаются эмболии подколенной, бедренной и плечевой артерий.

1. Со временем тромб увеличивается,

2. прирастает к стенке сосуда,

3. распространяется на его боковые и мышечные ветви.

Вследствие гемодинамических и метаболических изменений в тканях, в мышечных и даже магистральных венах возникают тромбозы, которые указывают на то, что кровоток в конечности полностью нарушен и является неблагоприятным прогностическим признаком. Чувствительность к гипоксии отдельных видов тканей различна. В нервной и мышечной тканях необратимые изменения наступают через 10-12 ч, в коже – через 24 ч. Расстройста кровообращения и ишемическое повреждение тканей наиболее выражены в дистальных отделах конечности. Необратимые изменения в мышцах распространяются гораздо проксимальнее, чем в коже.

КЛИНИКА ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

При эмболии в результате закупорки артерии у больного возникает постоянная боль в конечности, связанная с нарушением кровообращения и спазмом сосуда. Интенсивность ее зависит от состояния коллатерального кровообращения в конечности. Редко наблюдается безболевая форма поражения. Вслед за болью возникает резкая слабость конечности, лишающая больного возможности стоять и ходить, затем появляется чувство онемения, «ползания мурашек», понижается температура кожи.

Следующим симптомом является ограничение или отсутствие движений в суставах пораженной конечности, чему предшествует снижение мышечной силы дистальнее места окклюзии. Кожные покровы пораженной конечности в первые минуты бледные, затем становятся синюшными. Температура кожи снижена (на ощупь конечность холодная). Разница температуры больной и здоровой ног может достигать 6 — 8 С.

Отсутствие пульсации артерии дистальнее места окклюзии является наиболее ценным диагностическим признаком и позволяет определить уровень окклюзии. При эмболии подвздошных артерий пульсация отсутствует на всех сегментах конечности, при эмболии бедренной артерии — на подколенной артерии и в области стопы и пальпируется на уровне паховой складки. Важно помнить, что пульсацию необходимо исследовать симметрично на обеих конечностях.

Нарушение чувствительности пораженной конечности проявляется снижением болевой и тактильной, а при прогрессировании ишемии — и глубокой чувствительности. При тяжелой ишемии наблюдается полная анестезия конечности, сохранение кожной чувствительности служит показателем ее жизнеспособности. Тактильную чувствительность определяют, прикасаясь к коже больного копчиками пальцев, болевую — реакцией на покалывание иголкой пораженной конечности на различных уровнях, глубокую — пассивными движени- ями пальцев стопы или кисти в различных направлениях, при этом больной дает неправильный ответ.

Оценка чувствительности пораженной конечности имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. Так, сохранение болевой и тактильной чувствительности говорит о компенсации кровообращения и жизнеспособности конечности. Исчезновение глубокой чувствительности свидетельствует о глубоких органических, а возможно, и необратимых изменениях в тканях.

Ограничение пассивных движений в виде ригидности и контрактуры мышц, болезненности при пальпации и во время пассивных движений является признаком некротического изменения в мышцах.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

В ряде случаев для уточнения диагноза острой артериальной непроходимости, а также выявления степени нарушения коллатерального кровообращения применяют следующие методы диагностики: кожная термометрия, капилляроскопия, осциллография, реовазография, артериография. При острой артериальной непроходимости производят пункцию магистральной артерии выше места окклюзии и вводят в просвет сосуда контрастное вещество. При тромбозах и эмболиях виден «обрыв» контура артерии: выше окклюзии — четкий, ниже — не определяется.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Тактика лечения острой артериальной непроходимости зависит от нарушения коллатерального кровообращения, степени ишемии и общего состояния больного.

Основной метод лечения — хирургический. Клинический опыт показывает, что операция может быть эффективной через 12 — 24 ч и даже спустя несколько суток с момента тромбоза или эмболии, хотя оптимальные сроки операции — первые 6 — 8 ч с момента окклюзии, поэтому тромбоэмболэктомия рекомендуется всем больным при отсутствии противопоказаний общего и местного характера.

Общие противопоказания — атональное и преагональное состояние больного, тяжелое состояние с легкой или средней степенью нарушения кровообращения, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и легкой степени ишемии.

Местные противопоказания: при III и IV стадиях ишемии конечности и тяжелом общем состоянии больного показана ампутация конечности. Дело в том, что даже если удается восстановить кровоток, то ткани уже не могут утилизировать кислород, а в кровеносное русло попадает огромное количество продуктов распада, которые вызывают токсический шок и быструю гибель больного. При выборе уровня ампутации необходимо помнить, что ишемическое поражение мышц обычно выражено в большей степени и более проксимально, чем кожи.

Медикаментозная терапия

на первом этапе лечения направлена –

• устранение боли и сосудистого спазма,

• из наркотиков — 2% раствор промедола, из спазмолитиков — 2% раствор папаверина по 2 — 4 мл внутривенно медленно.

• артериальный спазм снимают внутриар-териальным введением 0,25% раствора новокаина (20 — 30 мл) с 1% раствором морфина (1 мл) и 5 000 ЕД гепарина.

• улучшение общего состояния больного,

• растворение тромба

• Для непосредственного воздействия на тромб применяют фибри-нолизин (в среднем 20 000 ЕД) и гепарин (10 000 ЕД внутривенно капельно со скоростью 15 — 20 капель в минуту 2 раза в день). Мощные фибринолитические препараты (стрептаза и др.) используют при невозможности проведения эмболэктомии.

• предотвращение дальнейшего тром-бообразования.

• используются антикоагулянты прямого действия, увеличивающие каждые 4 ч время свертывания в 2 раза по сравнению с исходным. На 4— 5-е сутки назначают антикоагулянты непрямого действия (пелентан, син-кумар и др.).