36. Послеоперационный период. Осложнения и их профилактика в послеоперационном периоде

Послеоперационный период — это период времени от окончания операции и до выздоровления или перевода на инвалидность. Различают ранний послеоперационный период - время от завершения хирургической операции до выписки больного и стационара

Поздний послеоперационный период - время с момента выписки больного и стационара до его выздоровления или перевода на инвалидность.

Основными задачами послеоперационного периода являются:

1. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

2. Ускорение процессов регенерации.

3. Реабилитация больных.

Стадии послеоперационного периода:

1. Катаболическая фаза. Продолжительность фазы — 3—7 дней.

Катаболическая фаза является защитной реакцией организма, цель которой — повысить его сопротивляемость посредством быстрой доставки необходимых энергетических и пластических материалов.

Она характеризуется активацией симпатико-адреналовой системы, гипоталамуса и гипофиза, усиленным синтезом и поступлением в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона, адренокортикотропного гормона (АКТГ). В крови снижается содержание инсулина, происходит усиленныи синтез ангиотензина и ренина.

Нейрогуморальные нарушения приводят к изменениям сосудистого тонуса (спазму сосудов) и кровообращения в тканях, расстроиствам микроциркуляции, нарушению тканевого дыхания, гипоксии, метаболическому ацидозу, что в свою очередь обусловливает нарушения водно-электролитного баланса, выход жидкости из кровяного русла в межтканевые пространства, сгущение крови и стаз ее форменных элементов. В результате усугубляется степень нарушения в тканях окислительно-восстановительньзй процессов, протекающих в условиях преобладания (вследствие тканевой гипоксии) анаэробного гликолиза над аэробным. При подобных биохимических нарушениях и расстройствах микроциркуляции в первую очередь рад страдают печень и почки.

Повышенный распад белка представляет собои потерю белков мышеной, соединительной ткани и ферментных. Быстрее всего происходит распад белков печени, плазмы, желудочно-кишечного тракта, медленнее белков поперечнополосатый мускулатуры.

2. Фаза обратного развития. Длительность ее 4—6 днеи. Этот период характеризуется снижением активности симпато-адреналовои системы и катаболических процессов, о чем свидетельствует уменьшение выделения с мочой азота. Положительный азотистый баланс указывает на нормализацию белкового обмена и усиленный синтез белков в организме. В этот период снижается выведение калия с мочой и происходит его накопление в организме. Восстанавливается водно-электролитный баланс. В нейрогуморальной системе преобладают влияния парасимпатической системы. Повышен уровень соматотропного гормона (СТГ) инсулина, андрогенов.

Начинается активный синтез белков, гликогена, а затем и жиров, которыи нарастает по мере снижения выраженности катаболических процессов. 3. Анаболическая фаза. Продолжается 2-5 недель, длительность зависит от тяжести операции, исходного состояния больного, выраженностью катаболичесечкой фазы. Для этой фазы характерен усиленный синтез белка, гликогена, жиров, израсходованных во время операции и в катаболической фазе послеоперационного периода.

Нейроэндокринная реакция заключается в активации парасимпатической вегетативной нервной системы и повышении активности анаболических гормонов. Синтез белков стимулируют СТГ и андрогены, активность которых в анаболической фазе значительно повышается. СТГ активизирует транспорт аминокислот из межклеточных пространств в клетку. На синтез белков в печени, почках, миокарде активно воздействуют андрогены. Гормональные процессы приводят к увеличению количества белков в крови, органах, а также в области раны, обеспечивая тем самым репаративные процессы, рост и развитие соединительнои ткани.

Клинические признаки характеризуют анаболическую фазу как период выздоровления, восстановления нарушенных функций сердечно-сосудистой,

дыхательной, выделительнои систем, органов пищеварения, нервной системы. В этои фазе улучшаются самочувствие и состояние больного, появляется аппетит, нормализуется ЧСС и АД. Завершается прибавлением массы тела, через 3-4 недели и продолжается до полного выздоровления.

В течении 3-6 месяцев окончательно завершаются процессы репаративной регистрации - созревание соединительной ткани и образование рубца.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В раннем послеоперационном периоде осложнения могут возникнуть в различные сроки. В первые 2 суток после операции возможны такие осло›кнения, как кровотечение (внутреннее или наружное), острая сосудистая недостаточность (шок), острая сердечная недостаточность, асфиксия, дыхательная недостаточность, осложнения от действия наркоза, нарушение водно-электролитного баланса, уменьшение мочеотделения (олигурия‚ анурия), парез желудка, кишечника.

В последующие дни после операции (3—8 сут) возможно развитие

сердечно-сосудистой недостаточности, пневмонии, тромбофлебита, тромбоэмболии, острой печеночно-почечной недостаточности, нагноения раны.

Ранние осложнения могут возникнуть в первые часы и сутки после операции, они связаны с угнетающим действием наркотических веществ на дыхание и кровообращение, с некомпенсированными водно-электролитными нарушениями. Неэлиминированные из организма наркотические вещества и неразрушенные мышечные релаксанты приводят к угнетению дыхания‚ вплоть до его остановки. Это проявляется гиповентиляцией (редкое поверхностное дыхание, западение языка), возможно развитие апноэ.

Кровотечение. Оно может быть наружным (из раны) и внутренним — кровоизлияние в полости (грудную, брюшную), ткани. При кровотечении из раны отмечается

промокание повязки кровью, возможно кровотечение из дренажей. Нарастание клинических и лабораторных признаков медленно прогрессирующем внутреннем кровотечении позволяет уточнить диагноз. При безуспешности консервативных мер показана ревизия раны, повторная операция — релапаротомия, реторакотомия. Нарушения водно- электролитного баланса, обусловленны основным заболеванием, при котором отмечается потеря воды и электролитов (кишечная непроходимость), или

кровопотерей. Клиническими признаками нарушения водно-электролитного

баланса являются сухость кожных покровов, повышение температуры кожи,

снижение ее тургора, сухость языка, выраженная жажда, мягкость глазных

яблок, снижение ЦВД и гематокрита, уменьшение диуреза, тахикардия.

Необходимо сразу же корригировать дефицит воды и электролитов переливанием соответствующих растворов. Водно-электролитные расстройства могут возникнуть и в позднем периоде после операции, особенно у больных с кишечными свищами. В этом случае необходима постоянная коррекция электролитного баланса и перевод больного на парентеральное питание.

Дыхательные расстройства, связанные с ателектазом легких, пневмонией, бронхитом. Для профилактики дыхательных осложнений важны ранняя активизация больного, адекватное обезболивание после операции, проведение лечебной гимнастики, перкуссионного и вакуумного массажа грудной клетки, аэрозольные

паровые ингаляции, раздувание резиновых камер. Все эти мероприятия способствуют раскрытию спавшихся альвеол, улучшают дренажную функцию бронхов.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистом системы часто возникают на фоне некомпенсированной кровопотери, нарушенного водно-электролитного баланса и требуют адекватной коррекции.

При операциях на органах желудочно—кишечного тракта одним из осложнений может быть парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость). Развивается он, как правило, в первые 2—3 суток после операции. Основные его признаки: вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов кишечника. Для профилактики и лечения пареза применяют интубацию желудка и кишечника больного, обезболивание, перидуральную анестезию ,стимуляторы кишечника.

Нарушение мочеотделения в послеоперационном периоде может быть обусловлено изменением выделительной функции почек или присоединем воспалительных заболеваний — цистита, уретрита, пиелонефрита. Задержка мочеиспускания может быть и рефлекторного характера – обусловлена болью, спастическим сокращением мышц брюшного пресса, таза, сфинетеров мочевого пузыря.

Тяжелобольным после длительных травматических операций в мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер, что позволяет систематически следить за диурезом. При задержке мочи вводят обезболивающие е и антиспастические средства; на область мочевого пузыря, над лоном, кладут тёплую грелку. Мочу вводятят мягким или жестким (металлическим) катетером или

накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря.

Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде в основном развиваются у пожилых и тяжелобольных. Источником эмболии чаще являются вены нижних конечностей, таза. Замедление кровотока, изменение реологических свойств крови могут привести к тромбозу. Профилактикой служат активизация больных, лечение тромбофлебита, бинтование нижних конечностей, коррекция свертывающей системы крови, которая включает использование гепарина натрия, введение средств, уменьшающих агрегацию форменных элементов крови‚ ежедневное переливание жидкостей с целью создания умеренной гемодилюции.

Развитие раневой инфекции чаще приходится на 3—10-й день послеопе-

рационного периода. Боли в ране, повышение температуры тела, уплотнение

тканей, воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи вокруг раны служат

показанием для ее ревизии, частичного или полного снятия швов. Последу-

ющее лечение проводят по принципу лечения гнойной раны.

У истощенных больных, длительно находящихся в постели в вынуденном положении, возможно развитие пролежней в местах сдавления тканей. Для предупреждения пролежней необходимы ранняя активизация больного, поворачивание его в постели, обработка кожи антисептиками, использование резиновых кругов и матрацев, чистое сухое белье.

Поздиие ослолспепия. После выписки больного из стационра в позднем послеоперационном периоде возможны осложнения со стороны органов, на которых выполнялась операция (фантомные боли при ампутации конечности, спаечная болезнь). Могут возникнуть осложнения в виде лигатурного свища, послеоперационных грыж, келоидного рубца.