42. Местная инфильтрационная анестезия по а.В. Вишневскому. Показания и техника выполнения.

(МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ МЕТОДОМ ПОЛЗУЧЕГО ИНФИЛЬТРАТА)

Основу метода составляет послойное пропитывание тканей слабым раствором анестетика с воздействием на чувствительные окончания и нервные стволы, проходящие в зоне распространения раствора.

Для местной анестезии по А. В. Вишневскому наиболее часто используют 0,25 — 0,5% раствор новокаина. Послойное введение новокаина приводит к инфильтрации им тканей, способствует продвижению анестетика по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям, омывая нервные окончания и проводники, вызывая этим обезболивание.

Основные принципы анестезии по методу А. В. Вишневского:

1)использование слабых концентраций новокаина;

2)применение тугого ползучего инфильтрата, который распространяется по фасциальным футлярам;

3) хирург попеременно работает шприцом и скальпелем. Техника:

1. По всей линии разреза анестезируется кожа, так как в ней находится большое количество проводников болевой чувствительности; для этого тонкой иглой внутрикожно вводят анестетик с образованием желвака и «лимонной корочки», вновь вкалывают иглу в край образовавшегося желвака и внутрикожно вводят анестетик — таким образом образуют сплошную линию из «лимонных корочек» по ходу предполагаемого разреза. Отдельными уколами длинной иглой, насаженной на шприц, прокалывают кожу и подкожно нагнетают анестетик.

2.Рассекается кожа и подкожная клетчатка, после чего анестетик вводится под апоневроз из одной или нескольких точек, а вслед за тем он вскрывается.

3.В зависимости от места хирургического вмешательства ткани инфильтрируются послойно, операция идет с постоянной сменой скальпеля и шприца, причем футляры фасциальных пространств рассекаются после введения в них анестетика.

43. Проводниковая анестезия: анестезия по Лукашевичу-Оберсту; межреберная анестезия, анестезия плечевого сплетения и др. Виды блокад. Показания, техника выполнения.

Виды: стволовая, плексусная, ганглионарная. В зависимости от характера подведения лекарственного раствора к нерву проводниковую анестезию подразделяют на эндо- и периневральную.

Проводниковая анестезия. Путем пери- и интраневральной инфильтрации анестетиком можно прервать болевую проводимость по нервным стволам. Проводниковая анестезия основана на введении раствора новокаина непосредственно в нерв или окружающие его ткани. В первую очередь снижается температурная чувствительность, затем — болевая и тактильная, и в последнюю очередь — двигательная. К проводниковой анестезии относятся: анестезия пальца по Лукашевичу — Оберсту, межреберная анестезия, анестезия плечевого сплетения и др.

В зависимости от места перерыва болевой чувствительности различают 5 видов проводниковой анестезии:

спинно-мозговая;

перидуральная;

анестезия нервных узлов;

анестезия нервных сплетений;

стволовая.

Спинно-мозговая анестезия. Анестетики вводятся непосредственно в спинно-мозговую жидкость после прокола твердой мозговой оболочки. Пункция спинномозгового канала осуществляется не выше IV поясничного позвонка. Количество анестетика должно быть минимальным (совкаин 1% — 0,8 мл, новокаин 5% — до 3 мл.). Во время анестезии следует поднять головной конец стола, на котором лежит больной, чтобы анестетик не доходил до жизненно важных центров продолговатого мозга.

Перидуральная анестезия. Раствор местного анестетика вводят в перидуральное пространство, ширина которого около 3 — 4 мм, расположенное между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью позвоночного канала. Здесь в жировой прослойке проходят передние и задние корешки спинно-мозговых нервов. Доза анестетика (1% раствор новокаина) должна быть в 10 раз выше, чем при спинно-мозговой анестезии. Пункцию перидурального пространства осуществляют на уровне III — IV поясничных позвонков. Перидуральное пространство не сообщается с полостью черепа, поэтому при применении данной анастезии возникает меньше осложнений. Перидуральную анестезию широко используют в послеоперационном периоде с целью обезболивания.

Техника спинномозговой анестезии

Данный метод требует специальной квалифицированной подготовки анестезиолога и наличия соответствующего оборудования и препаратов для его проведения.

Для проведения спинальной анестезии необходим шприц с тонкой иглой и правильно подобранный обезболивающий препарат. Врач делает инъекцию пациенту, который сидит, выгнув спину и прижав подбородок к спине, при этом локти должны быть согнутые или же лежит на боку, хорошо прогнув позвоночник к внешней стороне. Лучше всего, когда пациент сидит. Важно чтобы в момент укола он был полностью неподвижен.

Инъекция анестетика делается в области между пятым, четвертым и третьим позвонком. Перед уколом место дезинфицируется специальным препаратом, чтобы предотвратить проникновение инфекции и заражения крови.

Прокол делается тонкой и длинной иглой, около тринадцати сантиметров. Как правило, перед введением анестетика в спинномозговую жидкость, область укола обезболивают.

Анестезиолог вводит иглу медленными поступательными движениями через кожу, эпидуральный слой, оболочку спинного мозга. В момент вхождения в субарахноидальное пространство, иглу приостанавливают и извлекают специальный проводник, который закрывает ее просвет. Если все технически выполнено правильно, то тогда из канюли иглы вытекает ликвор, тоесть спинномозговая жидкость, значить можно спокойно вводить обезболивающий препарат. После инъекции, на место прокола накладывается стерильная повязка.

Обезболивание и блокировка чувствительности наступает через десять минут. Действие препарата длиться в зависимости от того, какой именно анестетик применен и в какой дозировке. Как выполняется анестезия можно посмотреть на видео.

К данному методу анестезии обращаются тогда, когда необходимо обезболить нижние конечности или область промежности. Также метод используют для:

• снятия болевого синдрома при острых и хронических заболеваниях легких;

• предупреждения тромбоза вен и удушья во время хирургического вмешательства;

• расслабления мышц тонкого кишечника;

• анестезии при кесаревом сечении;

• снижения болевого порога при естественных родах.

При кесаревом сечении, практически всегда, если нет противопоказаний используется спинальная анестезия. Во время этой операции, хирург разрезает брюшную полость и вручную отделяет плод от плаценты. Это довольно-таки болезненная процедура и ее проведение без наркоза просто невозможно. Но, чтобы исключить возможные попадания токсических препаратов (анестетиков) через кровь и плаценту в организм малыша, применяют регионарные методы. К ним и относятся спинальная и эпидуральная анестезии. Преимущество первое в ведении разовой дозы анестетика и меньшим временем наступления нужного эффекта, уже спустя десять минут обеспечивается полная блокировка, в случае же с эпидуральной анестезии потребуется минимум двадцать минут.

При естественных родах также используют данный метод, он позволяет снизить боль и обеспечить более комфортный процесс родоразрешения для матери и малыша, при этом позволяет точно рассчитать время действия препарата так, чтобы его эффект снизился к моменту начала потуг. Метод безопасен для ребенка.

Последствия и противопоказания

Как бы хорош не был данный метод, но у него есть ряд противопоказаний к применению. Их можно разделить на две группы- относительные и абсолютные. К относительным относят:

• экстренные показания к хирургическим вмешательствам (на действие препарата необходимо минимум десять минут, иногда их просто нет);

• изменения в строении позвоночного столба;

• патологии в развитии ребенка или замирание плода;

• высокое внутричерепное давление;

• непредсказуемая продолжительность оперативного вмешательства и риск кровотечения;

• гипоксия;

• проблемы с центральной нервной системой.

К абсолютной невозможности применения спинальной анестезии относят следующие моменты:

• непереносимость используемых препаратов;

• постоянное высокое внутричерепное давление;

• инфекционные болезни с поражением кожных покровов;

• невозможность в случае необходимости проведения реанимационных действий (попросту отсутствие условий для проведения спинномозговой анестезии);

• отказ пациента.

Последствия спинальной анестезии, если своевременно не принять меры и не устранить их, в некоторых случаях могут иметь и летальных исход, но к счастью таких случае 0.01 % из ста. Но все же, выделим основные негативные моменты, которые могут возникнуть на фоне применения данного вида наркоза. К ним относятся:

• тошнота;

• рвота;

• появление гематомы в области прокола;

• боль в спине;

• задержка мочеиспускания, как правило у мужчин;

• повышение внутричерепного давления;

• брадикардия и замедление частоты сердечного ритма;

• постпункционная головная боль.

Наиболее часто встречающиеся побочные действия– это, конечно же, головные боли после спинальной анестезии. Поэтому данный момент рассмотрим более поЭпидуральная анестезия - разновидность проводниковой анестезии. Обезболивающего эффекта достигают за счёт блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введённым в эпидуральное пространство между твёрдой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков (рис. 20). Этот вид анестезии обладает всеми положительными качествами спинномозгового обезболивания и лишён его недостатков.

Техника пункции эпидурального пространства аналогична таковой субдурального пространства при спинномозговой анестезии. Пункция может быть выполнена на любом уровне позвоночного столба в зависимости от характера операции. Следует помнить о возможности прокола твёрдой мозговой оболочки и попадания анестетика в субарахноидальное пространство, что чревато тяжёлыми осложнениями. Пункцию производят иглой, надетой на шприц с изотоническим раствором хлорида натрия. Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень. Как только игла проникает через связки в эпидуральное пространство, сопротивление при нажатии на поршень исчезает, и раствор легко вводится, ощущается провал иглы. Другим признаком правильно проведённой пункции служит отсутствие вытекания из павильона иглы цереброспинальной жидкости, при подключении к игле водного манометра определяемое давление должно быть отрицательным. Анестезирующее вещество можно ввести через иглу или катетер, проведённый через просвет иглы и оставленный на длительное время. Для продления анестезии препараты могут подаваться по катетеру фракционно.

Для эпидуральной анестезии используют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,75% раствор ропивакаина. Для усиления анальгетического эффекта при травматичных операциях в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (морфин и фентанил). В послеоперационном периоде длительную эпидуральную блокаду применяют как эффективный метод обезболивания, позволяющий уменьшить дозы наркотических анальгетиков.

Эпидуральную анестезию применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, операциях на органах брюшной полости, таза. Этот вид обезболивания показан для лиц пожилого и старческого возраста, больных с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы, нарушением обмена веществ (ожирением, сахарным диабетом).

Осложнения возникают редко. Возможны артериальная гипотензия и нарушения дыхания, тошнота, рвота, судорожные припадки. В 5% случаев анестезия не наступает, что связано с наличием перемычек в перидуральном пространстве, ограничивающих распространение анестезирующего раствора.

дробно.