88. Неклостридиальная анаэробная инфекция. Классификация. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Анаэробная неклостридиальная инфекция- это острая анаэробная хирургическая инфекция, сопровождающаяся гнилостным распадом тканей. Наиболее частой локализацией гнилостной инфекции: поражение мягких тканей, заболевания брюшины, заболевание лёгких. Клинические симптомы: 1. Наиболее частым симптомом является гнилостный запах экссудата возникающий вследствие анаэробного окисления белковых субстратов. Образуются дурно пахнущие вещества: аммиак, водород, азот, метан, индол скатол, летучие сернистые соединения (сероводород, метилмеркаптан, диметилсульфид). 2. Второй признак- гнилостный характер экссудата, кожа над очагами распада тканей коричневого или черного цвета. 3. Третий признак- цвет экссудата.Обычно он имеет серо-зелёный коричневый или геморрагический характер. 4. Четвёртый признак анаэробной инфекции газообразования образуются плохо растворимые в воде газы: азот, водород, метан, сероводород. Поэтому при поражении мягких тканей наблюдается эмфизема,которая клинический определяется как крепитация. 5. Для эндогенных очагов анаэробные неклостридиальные инфекции характерно близость расположения к местам естественного обитания анаэробов. Клинические неклостридиальная инфекция мягких тканей обычно выражается в виде флегмоны. Инфекция может локализоваться преимущественно в подкожно-жировой клетчатке (неклостридиальный анаэробный целлюлит), фасции (неклостридиальный анаэробный фасциит), мышцах (неклостридиальный анаэробный миозит) или поражать одновременно эти анатомические образования. Распространение происходит лимфогенно и по синовиальным влагалищам сухожилий. Контаминации происходит чаще всего вследствие травм. При относительной ограниченности очага инфекции в ранней стадии отмечаются явление умеренного токсикоза: общая слабость, разбитость, недомогание, головная боль ,снижения аппетита , стойкий субфебрилитет, периодические боли в пораженной области распирающего характера. В первые дни после возникновения анаэробные неклостридиальные инфекции нередко можно выявить субиктеричность склер и кожи вследствие гемолиза эритроцитов и токсического поражения печени. При прогрессировании гнилостная флегмоны, боли становятся интенсивными, лишающий сна, температура тела повышается до 38-39 появляется озноб, повышенная потливость, одышка, явления эндотоксикоза возраста, состояние больных становится тяжёлым. Возможно затемнение или полная утрата сознания , двигательное возбуждение бред. При поражения подкожно-жировой клетчатки кожа над этой зоны обычно мало изменена, отмечается лишь её плотный отек, гиперемия без четкой и ограниченности процесса, в последствии гиперемированный участок становится синюшным или коричневым. В этих участках образуется очаги размягчения, при этом на коже иногда могут быть неяркие, резко болезненный при пальпации пятна языки пламени. Отделяемое из раны скудный серозный экссудат чаще имеет серый или бурый цвет содержит капельки жира и фрагменты некротизированных тканей с резким, неприятных запахом, если экссудат содержит кровь- его цвет может быть интенсивной черным. При сопутствующей стафилококковой инфекции подкожная клетчатка на разрезе напоминает гнойный соты. Формы анаэробной неклостридиальной инфекции: Синергический некротические целлюлит- быстропрогрессирующее гнойно некротическое заболевание клетчатки, вызываемые ассоциативной неклостридиальной анаэробной инфекцией и аэробами. Заболевание протекает с быстро прогрессирующей деструкцией клетчатки и вторичным увлечением в гнойно-некротический процесс соседней тканей. Кожа наиболее часто вовлекается в патологический процессч появляются багровые, цианотичные сливные пятна без четкой границей, переходящие позднее во влажный некроз с изьявлениями. При прогрессировании заболевания в инфекционнвй процесс вовлекается обширная масса различных тканей и прежде всего мышцы, развивается неклостридиальная гангрена. Синдром Фурнье- анаэробный целлюлит с поражением мошонки, промежности, лобка, полового члена, передней брюшной стенки с некрозом кожи, протекает злокачественно, с выраженной так синемией, бактериемией, и лихорадкой до 40, с выделением мутного экссудата с резким неприятным запахом, зачастую формируется влажная анаэробная гангрена тканей промежности. Заболевание развивается спонтанно или в результате небольшой травмы. Как осложнение после абдоминальных операциях возможно развитие в течение одной-двух недель прогрессирующей синергетическое бактериальной гангрены, характеризующийся изъязвлением кожи и подкожной ткани, без явления интоксикации. В центре патологического очага преобладают явление некроза кожи и жировой клетчатки, по периферии зона болезни новотека и гиперемии кожи. Появление плотной инфильтрации подкожно-жировой клетчатки и участков потемнение или некроза кожи нередко свидетельствуют о переходе процесса на фасцию, фасция приобретает темный цвет, определяется дырчатая структура в связи с её лизисом. В экссудате появляются обрывки некротизированной фасции, детрит бурого цвета с неприятным запахом. Некротический фасциит представляет собой синергический анаэробная-аэробная быстропрогрессирующий гнойно-некротический процесс с поражением поверхностных фасции тела. Помимо анаэробной неклостридиальные инфекции возбудителями заболеваний не редко бывают стрептококки, стафилококки, энтеробактерии, синегнойная палочка. Заболевание встречается редко, проявляется тяжелым клиническим течением, выраженной интоксикации, с изъязвлением кожи и образованием пузырей заполненных мутной жидкостью, с резким зловонным запахом. Неклостридиальный анаэробный миозит характеризуется отёком конечностей, интенсивными болями распирающего характера, пальпаторно выявляется плотный отек кожи и подкожной клетчатки, болезненность в области наибольшего поражения, флюктуация определяется только при далеко зашедших процессах. При рассечение тканей после вскрытия, выделяется детрит грязно-коричневого цвета, часто с неприятным запахом а также пузырьками воздуха, мышцы отечны, дряблые, серо-красного цвета, тусклые на разрезе не кровоточат, с обширными желтоватым участками легко рвущейся ткани, пропитанны серозный геморрагическим отделяемым. Диагностика: уменьшение содержания гемоглобина, эритроцитов, анизоцитоз, гипохромия, отсутствие нормобластов повышается СОЭ до 40-60 мм/ч, выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево до появления юных форм и миелоцитов, лимфоцитопения. Бактериоскопия нативных мазков по Грамму. Лечение: 1. Широкое иссечение пораженных тканей лампасные разрезы глубина разреза должна зависеть от глубины локализации патологического процесса, применять лампасные разрезы следует даже там где имеется только отёк и напряжение тканей. 2. Иссечение некротизированных тканей прежде всего мышечной ткани, удаляют мышцу группу или несколько мышечных групп нежизнеспособных тканей подкожной клетчатки фасция. 3. Ампутация экзартикуляция конечности в тяжелых случаях Специфическая терапия: 1. Применяют специфическую противогангренозную сыворотка лечебная доза составляет 150000 МЕ 2. Антибактериальная терапия широкого спектра действия 3. Симптоматическая терапия.