77. Ожоговый шок. Клиника, диагностика, основные принципы лечения. Ожоговый шок у детей раннего возраста (Пед.).

I. Ожоговый шок Развитие ожогового шока (ОШ) обусловлено болевой импульсацией из ожоговой рапы и непосредственным термическим поражением кожи и подлежащих тканей. Выделяют три степени ожогового шока :.

Легкий ожоговый шок	Тяжелый ожоговый шок	Крайне тяжелый
при площади глубокого ожога не больше 20 % (индекс Франка до 70).	при площади глубокого ожога 21 — 40 % (индекс Франка — 71 — 130).	при глубоких ожогах свыше 40 % поверхности тела.
Кожа у больных бледная, их беспокоит умеренная жажда, тошнота и рвота редки.	Кожа и слизистые оболочки бледные, акроци-аноз. часты тошнота и рвота.	Кожа холодная, землистого цвета. Наблюдается тошнота, повторная рвота «кофейной гущей», ознобы, жажда
Сознание ясное пульс около 100 уд./мин, АД нормальное.	В первые часы наблюдается 1.психомоторное возбуждение, затем — 2.заторможенность Выраженная тахикардия (свыше ПО уд./мин), АД лабильно (95 — 115 мм рт. ст.).	Сознание обычно сохранено, но может быть спутанным.К концу 1-х суток нарастает парез желудочно-кишечного тракта, определяется выраженная тахикардия (свыше 120 уд./мин). АД снижается до 80 — 90 мм рт. ст., На ЭКГ — признаки ишемии миокарда и гипертензии в малом круге кровообращения.
При суточном количестве мочи отмечаются промежутки снижения почасового диуреза (менее 30 мл),	Суточный диурез снижается до 600 мл, иногда появляется макрогематурия, развивается азотемия.	Суточный диурез не превышает 400 мл, моча темно-бурого или черного цвета с большим осадком и запахом гари. Характерны азотемия,
умеренная гемоконцентрация (гемоглобин - 150- 170 г/л, гематокрит — 55 %). Количество лейкоцитов достигает 15 — 18 * 10^/л, общий белок снижается до 50-60 г/л,	Нарастают гемоконцентрация (180 — 190 г/л, гематокрит — 55 - 60 %), выраженный лейкоцитоз (20 - 22 *103/л), гипопротеинемия (50 — 53 г/л),	значительная гемоконцентрация (гемоглобин до 200 т/л), гиперлейкоцитоз свыше 22 — 24 * 10v л. Общий белок сыворотки крови снижается до 50 г/л, резко
наблюдается компенсированный метаболический ацидоз.	некомпенсированный метаболический ацидоз.	мегаболический ацидоз, умеренная гиперкалиемия.
При адекватной терапии все обожженные выходят из шока в течение 24 — 36 ч.	Продолжительность тяжелого ожогового шока 48 — 60 ч. Большинство больных может быть выведено из него.	Лишь немногих больных можно вывести из крайне тяжелого ожогового шока. Продолкителыгасть его у выживших — 60 — 72 часа.

Наиболее информативными признаками ожогового шока являются: 1.Снижение АД ниже 90 мм рт. ст. в течение 6 — 9 ч. 2.Олигоанурия (менее 30 мл мочи в 1 ч) в течение 6 — 9 ч. 3.Субнормальная температура тела. 4.Азотемия (остаточный азот более 35 — 40 ммоль/л). 5.Упорная рвога. 6.Макрогематурия. 7.Выраженный ацидоз. 8.Ректально-ксжный градиент температуры более 9 градусов.

Лечение ожогового шока 1.Для борьбы с болью вводят наркотические анальгетики (промедол, омнопон). 2.Одновременно следует применять антигистаминные препараты (димедрол,пипольфен, дипразин).

3.При выраженном возбуждении показано введение натрия оксибутирата (ГОМК) из расчета 50 — 100 мг/кг массы тела. Такая доза вызывает физиологический сон, не угнетает дыхание, немного повышает АД.

4.При шоке следует воздержаться от всех местных манипуляций, кроме жизненно необходимых. 5.Важнейшим компонентом противошоковой терапии является коррекция нарушений гемодинамики посредством

устранения гиповолемии,

внутривенное вливание плазмы, а также плазмозамещающих растворов — реополиглюкииа, гемодеза, которые хорошо восстанавливают микроциркуляцию,уменьшают вязкость крови, а также обладают дезинтоксикационным действием.Связывая токсины, они образуют индифферентные комплексы, которые быстро выделяются почками. Диуретический эффект коллоидных плазмозаменителей обусловлен усилением почечного кровотока. Кроме этого применяют и электролитные растворы (физиологический раствор, раствор Рингера и др.).

улучшения реологических свойств крови,

Введение гепарина предотвращает развитие необратимых изменений в микроциркуляторном русле и препятствует агрегации эритроцитов.

восстановления тканевой перфузии,

нормализации сосудистого тонуса,

• средства, устраняющие спазм периферических сосудов (папаверин, эуфиллин, новокаин). При выраженных гемодинамических нарушениях показано введение кортикостероидных гормонов,которые повышают сердечный дебит, улучшают коронарный кровоток, снижают периферическое сопротивление сосудов, уменьшают проницаемость капилляров.Введению гормонов должно предшествовать увеличение внутри-сосудистогообъема жидкости.

• улучшения сердечной деятельности.

применением сердечных гликозидов. Для купирования кислородной недостаточности и улучшения внешнего дыхания необходимы оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, паровые ингаляции,бронхолитические препараты.

Коррекция кислотно-основного состояния достигается путем внутривенного введения 5% раствора натрия гидрокарбоната.При тяжелом шоке целесообразно применение ингибиторов протеолитических ферментов (трасилол, контрикал). Объем инфузионных средств колеблется в широких пределах (от 2 до 15 — 17л, в среднем 5 — 6 л, или около 10 % массы тела). Рекомендуется половину суточного количества жидкости вливать в первые 8 ч после ожога.

Критериями эффективности и адекватности проводимой терапии являются

улучшение общего состояния,

отсутствие жажды,

стабилизация гемодинамики,

восстановление диуреза и нормализация ОЦК.

78. Современные методы хирургического лечения обширных и глубоких ожогов. Свободная кожная пластика, применение кератоцитов. Методы восстановления утраченного кожного покрова при обширных глубоких ожогах.

При лечении ожоговых ран используют открытый и закрытый методы. Открытый - при ожогах лица, шеи и промежности.

В лечении глубоких ожогов существует 2 направления:

1. - раннее иссечение некротических тканей с немедленным закрытием поверхности раны трансплантатами из кожи больного

или временным наложением алло-, ксено- или брефо-трансплантатов, композиционных материалов (па основе деминерализованного костного матрикса, бесклеточного дермалыюго мат-рикса, хитозана и др.).

В настоящее время в комбустиологии находят применение новые клеточные технологии.

Классические способы аутодермопластики расщепленными трансплантатами комбинируются с пересадкой выращенных в лабораторных условиях кератиноцитов и аллофибробластов, что позволяет закрывать дефекты кожных покровов даже при дефиците донорских участков.

1.Кусочек злоровой кожи больного измельчают

2.Помещают в чашки Петри со специальной питательной средой и ставят в термостат.

3.Через 3-5 дней в питательной среде кератоциты размножаются и образуют слой в виде пленки,

4. Пленку накладьниют на гранулирующую ожоговую рану.

5.В течение нескольких дней пленка превращается в эпитедиальный покров, закрывая ожоговую рану.

2. - использовании медикаментов, способствующих подавлению микрофлоры и очищению ран от некротических тканей с последующей аутодермопластикой. Исход кожной пластики во многом зависит от степени бактериальной обсемененности гранулирующих ран.

При глубоких обширных ожогах производят срочную некроэктомию путем рассечения струпа для уменьшения сдавления подлежащих тканей (Концом скальпеля струп рассекают продольно на всю глубину до появления капель крови.)

Для ускорения очищения ожоговых ран от некротических тканей:

• ферменты животного происхождения- панкреатин, трипсин, химотрипсин,

• кератолитические средства, содержащие молочную и салициловую кислоты.

В настоящее время при подготовке глубоких ожогов к аутодермопластике наиболее распространено этапное удаление некротических тканей по мере их демаркации исеквестрации.

(Подобная шадящая бескровная некроктомия выполняется во время перевя-

ок. Некоторые авторы рекомендуют шире использовать раннюю первичную

некрэкотомию.)

По мнению Н.И. Атясова, проводить первичную некрэктомию возможно

только у физически крепких больных и на ограниченной площади (5-10 %)

в квалифицированиом лечебном учреждении. Наибольший успех приносит

первичная экецизия у детей, она чаше проводится в сроки от 3 до 14 дней после ожога.

Для раннего иссечения некротических тканей применяются современные электро- и радиоскальпели, аргоновый коагулятор.

Отторжение некротических масе и образование грануляций сопровождается гиойным воспалением в ране, поэтому в комплексе лечения важное

место принадлежит антибактериальной терапии, в том числе рациональному противомикробному местному лечению.

Многие авторы одним из эффективных способов борьбы с микрофлорой ран считают частую смену повязок независимо от лекарственного препарата.

В виде аппликаций на ожоговые раны применяют прополисовую мазь, риванол, фурацилии, нитрат серебра,облепиховое масло, кароталии, паитенол, гипохлорит натрия, озонированный, изотонический раствор натрия хлорида и другие срелства.

Для лечения ожогов проводят местную гипералиментацию (усиленное

питание) раны — рану покрывают пластами вискозно целлюлозной губки и

постоянно пропитывают аминокислотами с добавлением глюкозы и витамиов.

Для уменышения боли и отека в ране, улучшения микроциркуляции рану орошают раствором гепарина.

Разработано большое количество атравматических повязок («Воскопран», «Бранолинд», «Джелонет», «Бактиграс» и др).

Используется ультразвуковая обработка гранулирующих ран.

В последние годы для защиты обожжениого от госпитальной нифекции

и уменьшения бактериальной обсемененности ожоговых ран стали приме-

няться абактериальные помещения. Палата для лечения в условиях

риальной среды состоит из саниропускника, где больного моют в ванне с

детергентом, затем помещают в кабину с ламинарным потоком стерильного

воздуха. Больной лежит на специальной койке, оснащенной воздушным матрацем. Установка обеспечивает ламинарный поток стерильного воздуха со скоростью 945 м, что позволяет 12 раз в течение часа обновлять воздух в

кабине. Температуру воздуха поддерживают в пределах 30-34 °С, ламинар-

ное движение стерильного воздуха характеризуется отсутствием завихрений, что исключаст перено иифекции с одного участка на другой, Уже через 6-12 часов при поверхностных ожогах и через 15-20 часов при глубоких формируется сухой струп, что прекращает плазмопотерю, снижает отек тканей,уменышаст интоксикацию. Иссечение струпа производится на 2-4-й день после помещения больного в палату с одновременной аутодермопластикой.

Хорошие результаты получают, помещая больных в палаты-изоляторы

С инфракрасным излучением, источником которых являются бытовые элек-

трокамины «Кварц-2М». Температура воздуха в палате поддерживастся на

уровие 32-36 °С, воздухоочиститель обеспечивает снижение запыленности

воздуха в 8-12 раз. Под влияние инфракрасных лучей поверхностные ожоги заживают в 2 раза быстрее, чем при закрытом методе лечения, при глубоких ожогах время до первой аутодермопластики сокрашиется в 2-3 раза.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ.