75. Ожоговая болезнь. Стадии течения ожоговой болезни.

Ожоговая болезнь - совокупность нарушений функций различных органов и систем вследствие обширных и глубоких ожогов.

ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

1. Ожоговый шок обусловлен термическим поражением кожи и глубжележащих тканей с развитием болевой импульсации из ожоговой раны.

Под влиянием протеолитических ферментов и изменения рН в кислую сторону активируется кининовая система, резко возрастает проницаемость сосудов (капилляров). Через капилляры пропотевает большое количество плазмы, в результате чего уменьшается объем циркулирующей плазмы, возникают гипопротеинемия и гемоконцентрация. Изменяется и внешний баланс воды.

В течение 1 сут у пострадавших с глубокими ожогами 20 — 30 % поверхности тела потеря воды достигает 50 — 100 мл/кг, что в основном связано с интенсивным ее испарением с поверхности ожога. Объем внеклеточной воды уменьшается на 20 % и более, дефицит ОЦК достигает 30 %. Продолжительность ожогового шока — от нескольких часов до 3 — 4 сут.

Выделяют 3 степени тяжести ожогового шока: легкую, тяжелую и крайне тяжелую, которые определяют по почасовому диурезу, гемоконцентрации и площади ожога.

Легкий ожоговый шок - при площади глубокого ожога до 20% Продолжительность шока – менее 24ч.	Пульс 100 -102 уд./мин, почасовой диурез – 30 мл/ч. Гемоконцентрация выражена умеренно. Содержание гемоглобина – до 176 г/л, гематокрита – до 0,56.
Тяжелый ожоговый шок развивается при площади глубокого ожога 21 — 40 % Продолжительность – 48-60 ч.	Тахикардия достигает 120 уд./мин, АД снижается до 110 мм рт.ст., суточный диурез до 600 мл (20 мл/ч). Нарастает гемоконцентрация до 190 г/л, гематокрит – до 0,65.
Крайне тяжелый ожоговый шок при глубоких ожогах более 40% поверхности тела. У выживших больных продолжител. – не менее 72 ч.	Тахикардия достигает 140 уд./мин, АД снижается до 90 мм рт.ст., олиго- и анурия( суточный диурез до 400 мл и менее, вплоть до отсутствия мочи). Гомоглобин до 190-200 г/л. Моча – темно-бурая или черная.

*************ЕСЛИ НЕ СПРОСЯТ НЕ ГОВОРИ:

1. Легкий ожоговый шок (индекс Франка до 70).

Кожа у больных бледная, их беспокоит умеренная жажда, тошнота и рвота редки. Сознание ясное, АД нормальное. При нормальном суточном количестве мочи отмечаются промежутки снижения почасового диуреза (менее 30 мл), умеренная гемоконцентрация (гемоглобин — 150 — 170 г/л, гематокрит — 55 %). Количество лейкоцитов достигает 15 — 18 * 10^/л, общий белок снижается до 56 г/л, наблюдается компенсированный метаболический ацидоз. При адекватной терапии все обожженные выходят из шока в течение 24 — 36 ч.

Тяжелый ожоговый шок развивается при площади глубокого ожога 21 — 40 % (индекс Франка — 71 — 130). В первые часы наблюдается психомоторное возбуждение, затем — заторможенность, часты тошнота и рвота. Кожа и слизистые оболочки бледные, акроцианоз. Выраженная тахикардия (свыше ПО уд./мин), АД лабильно (95 — 115 мм рт. ст.). Суточный диурез снижается до 600 мл, иногда появляется макрогематурия, развивается азотемия. Нарастают гемоконцентрация (180 — 190 г/л, гематокрит — 55 — 60 %), выраженный лейкоцитоз (20 — 22 * 10³/л), гипопротеинемия (50 — 53 г/л), некомпенсированный метаболический ацидоз. Продолжительность тяжелого ожогового шока 48 — 60 ч. Большинство больных может быть выведено из него.

Крайне тяжелый ожоговый шок наблюдается при глубоких ожогах свыше 40 % поверхности тела. Сознание обычно сохранено, но может быть спутанным. Кожа холодная, землистого цвета. Наблюдается тошнота, повторная рвота «кофейной гущей», ознобы, жажда. К концу 1-х суток нарастает парез желудочно-кишечного тракта, АД снижается до 80 — 90 мм рт. ст., определяется выраженная тахикардия (свыше 120 уд./мин). На ЭКГ — признаки ишемии миокарда и гипертензии в малом круге кровообращения. Суточный диурез не превышает 400 мл, моча темно-бурого или черного цвета с большим осадком и запахом гари. Характерны азотемия, значительная гемоконцентрация (гемоглобин до 200 т/л), гиперлейкоцитоз свыше 22 — 24 * 10v л. Общий белок сыворотки крови снижается до 50 г/л, резко выражены метаболический ацидоз, умеренная гиперкалиемия. Лишь немногих больных можно вывести из крайне тяжелого ожогового шока. Продолкителыгасть его у выживших — 60 — 72 часа.

ГОВОРИ:

2. Стадия острой токсемии. Отличительной особенностью этого периода ожоговой болезни являются симптомы, характерные для интоксикации, которые обусловлены:

—появлением ожоговых токсинов или молекул свободной массы;

—усиленным распадом белков, сопровождающимся повышением содержания в крови токсических продуктов (мочевина, мочевая кислота);

—резорбцией продуктов жизнедеятельности микрофлоры из ожоговых ран.

Для этой стадии характерно повышение температуры до 38 — 39 °С. Почти у всех больных на фоне лихорадки наблюдаются протеинурия, микрогематурия. Встречаются нарушения центральной нервной системы: упадок сил, психозы, бред. Возможно развитие сепсиса.

Период длится до 10 — 15 сут.

3.Стадия септикотоксемии делится на две фазы:

—первая — от начала отторжения струпа до полного очищения рапы;

—вторая — от возникновения гранулирующих ран до полного их заживления.

Основным патогенетическим фактором, определяющим клиническую картину этой стадии, является резорбция продуктов тканевого распада и жизнедеятельности микроорганизмов. Состояние больных тяжелое, температура тела высокая, аппетит снижен, развивается ожоговое истощение. В этот период часто встречаются осложнения со стороны внутренних органов. Наиболее частыми осложнениями со стороны органов дыхания являются пневмонии, гнойные плевриты. У многих больных развивается токсический гепатит, сопровождающийся увеличением печени и иктеричностыо склер. Существенное значение у больных с тяжелой степенью ожогов имеет поражение органов пищеварения с нарушением секреторной и моторной функции желудка и кишечника с последующим образованием трофических острых язв, которые часто осложняются кровотечением. Особую опасность в этот период представляет сепсис.

4.Стадия реконвалесценции. Сущность периода заключается в постепенном обратном развитии тяжелых нарушений, возникших под влиянием ожоговой травмы. Однако ликвидация ожоговых ран не означает полного выздоровления пострадавшего. Состояние больных улучшается. Температура тела снижается, однако сохраняется нарушение функций внутренних органов (наиболее часто функция почек).

ОСЛОЖНЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

Наиболее частыми осложнениями ожоговой болезни являются:

1. ожоговый сепсис (ранний и поздний);

2. пневмонии, которые возникают у 40 % больных с глубокими ожогами (более 15 % поверхности тела).

3. ожоговое истощение, развивающееся у больных с площадью глубокого ожога более 20 % поверхности тела. Пусковым моментом ожогового истощения является потеря белка с ожоговой раны. Признаки заболевания появляются с третьего периода ожоговой болезни и достигают максимума на 5 — 7-й неделе. Больные теряют до 30 % массы тела.