83. Показания, техника и преимущества компрессионного внеочагового остеосинтеза по Илизарову при переломах костей.

Остеосинтез аппаратом Илизарова. Данный метод среди всех методик внешнего остеосинтеза является наиболее предпочтительным обладающим лучшим функциональными показателями. Применение данных аппаратов возможно, в том числе и при осложненных переломах. Компрессионно-дистракционный остеосинтез позволяет добиться наиболее жёсткого состояние костных отломков в аппарате и устранить практически любое их смещение (угловое, смещение по длине и ширине). Принцип наложения аппарата илизарова заключается в следующем.

1.С помощью электродрели через кость проводит 2-3 взаимно перекрещивающихся спицы на разных уровнях (от 2 до 6) поврежденного сегмента конечности.

2.Спицы после натяжения дистанционным ключом закрепляются на кольцах аппарата.

3.Стяжными нарезными стержнями достигается с крепление колец между собой и полная взаимная неподвижность отломков. Показания и преимущества остеосинтеза по Иллизарову: 1. Бескровная лечение закрытых и открытых переломов длинных трубчатых Костей на всём его протяжении 2. Бескровный ликвидации ложных суставов (псевдоартрозов) 3. Лечение переломов замедленной консолидации без применения костной пластики 4. Восстановление дефектов длинных трубчатых костей без костной пластики 5. Устранение контрактуры крупных суставов 6. Удлинение конечности до 20 см с одновременным устранением осевой деформации конечности 7. Артродезирование крупных суставов 8. Ортопедическое лечение последствий нейроинфекции, гематогенного остеомиелита, костно-суставного туберкулёза, врожденных и приобретенных деформаций, системных костных патологий 9. Возможность регуляции роста человека и использование методов космической медицине

84. Перитонит. Классификация, клиника, диагностика, принципы лечения Особенности этиопатогенеза и клиники перитонита у детей (Пед.).

ПЕРИТОНИТ — воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симитомами, Летальность при тяжелых формах гиойного перитонита составляет 25-30 %, а ири развитии полиоргаиной недостаточности - 80-90 %. ЭТИОЛОГИЯ,

Основная причина развития перитонита — инфекция. Микробный (биктериальный) перитонит. Неспецифрический перитонит, вызванный микрофлорой желудочно- кишечного тракта, Наибольшее значение имеют штаммы следующих микроорганизмов; — аэробы грамотрицательные — кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер, актинеобактер, цитрабактер; — аэробы грамоположительные — стафилококки, стрептококки; — анаэробы грамотрицательные — бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы — анаэробы грамоположительные — клостридии, эубактерии, лактоба- циллы, пептостреитококки, исптококки. Специфический перитонит, вызванный микрофлорой, НЕ ИМЕЮЩЕЙ отношения к желудочно-кишечиому тракту — гонококки, пневмококки, гемолитический стреитококк, микобактерии туберкулеза. Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит- воздействие иа брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: кровь, желчь, желудочный сок, хилезная жидкость, панкреатический сок, моча, асептический некроз внутренних органов.

 

Особые формы перитонита 1. Канцероматозный (при запущенных стадиях опухолей органов орюишной полости), 2. Паразитарный. 3. Ревматоидный. 4. Гранулематозный (в результате высыхания поверхности брюшины в время операции, воздействия талька с перчаток хирурга, нитей перевязочного или частиц шовного материала). Классификация перитонита По клиническому течению различают острый и хропический перитонит. Последний в подавляющем большиистве случаев носит специфический характер: туберкулезный, паразитарный ит. д. В практической хирургии чаще всего приходится встречаться с острым перитонитом как проявлением пагноительного процесса в брюшной полости. По характеру экссудита и выпота различают серозпый, фибринозный. серозио-фибрипозный, гнойный, фибринозно-гнойный, гнилостный. геморрагический, сухой; чаще встречаются гнойные перитониты. По происхождению перитониты делят на первичные и вторичные. В большинстве случаев перитонит ие самостоятельная болезнь, а осложнение воспалительных заболеваний или повреждений органов брюниюй полости. По источиику перитонита: воспанинельный (аписидицит, холецистит, панкреатит); мерфоративиый (перфорация полых органов); гинекологиие- ский, урологический. криптогепный (источинк ие установлен). По распространенности воспалительного процесса, основываясь на общепризнанном делении брючиной полости на девять анатомических областей (подреберье, эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий, пупочная, лобко-вая ит. л.), выделяют распространенные и местные формы заболевания. Перитонит считается местным, сели он локализуется не болеечем в двух издевяти анатомических областей брюшной поласти, во всех остальных случаях перитонит обозначают как распространенный. Распространенные перитониты полразделяют на

• диффузный (воспалительный процесс занимает от лвух до пяти анатомических областей),

• разлитой (свыше пяти анатомических областей) По фазам течения: — реактивная (первые 24 ч) — стадия максимальных местных проявлений и менее выраженных общих проявлений; — токсическая (24-72 ч) - стадия стихания местных проявлений и пре- валирования общих реакций, типичных для интоксикации, — терминальная (свыше 72 ч) — стадия глубокой интоксикации на грани обратимости,

ПАТОГЕНЕЗ.

Наиболее частыми возбудителями гнойных перитонитов являются кишечная палочка (65 %) и патогенные кокки (30 %). В патогенезе тяжелых расстройств при перитоните важное значение имеют нервно-рефлекторный фактор и интоксикация, которая обусловлена проникновением бактериальных токсинов; а также проникновением токсических продуктов

вследствие расстройства окислительных процессов, с появлением в крови и

межклеточных пространствах недоокисленных продуктов обмена.

В результате рефлекторных влияний и вследствие воздействия токсических веществ бактериального происхождения увеличивается проницаемость капилляров, что вызываег накопление в брюшной полости воспалительного оксесудата, количество его может достигать 7-5 л в сутки у человека массой 70 кг. Организм не может восполнить потерю такого количества жидкости из-за постоянной рвоты и депонирования крови.

Все это приводит к тяжелым изменениям микроциркуляции, особенно кишечника, повышению их проницаемости и транслокации микробов из полости кишечиика в сосудистое русло.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

1 стадии — начальная или реактивная. Длительность се саставляет от

исскольких часов до суток.

В отой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только

начинаег развиваться; местный перитонит переходит в разлитой, Выпот се-

розный или серозно-фибринозный.

В первом периоде перитонита больные всегда жалутютея на боли, ин-

тенсивность и ирраднация которых зависят от причины.

Кроме боли, почти исегда бывают рефлекторная рвота и тошнота.

Обычно с самого начала больной имеет вид тяжело страдающего чело

века, покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении (на спине с приведенными к животу ногами), лишенного возможности

глубоко дышать, но находящегося в полном сознании. Температура тела ча-

ше повышена. Пульс частый и малого наполнения, не соответетвует температуре. Аргериальное давление в этот период чаще слегка понижено. Язык обложен белым налетом, суховат, по слизистая шек еще влажная. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания (втягиваются при вдохе межреберные промежутки), иногда глазом можно определить ее ригидность,

Пальпировать живот надо нежно, начиная с поверхностной пальпации

наименее болезнсниого места. стремясь определить защитное напряжение

мышц. По мере прогрессирования перитонита выраженность этого симптома уменшается из-за нарастающей интоксикации и вздутия брюшной стенки.

Болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Щеткина-Блиюмберга выявляется с самого начала перитонита

При аускульгации в первые часы болезии можно отметить усиленные

кишечные шумы, затем перистальтика становится вес более вялой.

2 стидия — токсическая. Наступает спустя 24-72 ч от начала заболева-

ния. Продолжительность 2-3 суток. Характеризуется выраженным процессом воспаления и интоксикации. В выпоте из брюшной полости содержится фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, в кишечных нетлях нарушено кровообращение.

3 стадия — терминальная. Наступает спустя 3 суток и более от начала

болезни, иногда позже, длится 3-5 суток. Состояние больного крайне тяжелое. Вид его соответствует описанию Гиппократа. Сознание спутанное, иногла наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый еле ощутий пульс, низкое давление. Больной то лежит неподвижио, то мечется, «ловит мушек», глаза становятся тусклыми.

Живот вздут, пальпация его малоболезненна, при аускультации кишеч-

ные шумы не выслушивиются — симптом «гробовой тишины».

При молниеносных сеитических формах перитонита (перитонеальный сепсис) выделение фаз невозможно.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА

Хирургическое лечение включает:

— лапаротомия, удаление или изоляция источника перитонита;

— интра- и послсоперационная санация брюшной полости;

— декомпрессия тонкой кишки;

— дренирование брюшной полости.

Медикаментозная терания включает:

— массивная антибиотикотерация направленного действия;

— медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза;

— стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикациои-

ных систем организма методами эктракорпоральной гемокоррекции,

Предоперациониая подготовка. Лучше отложить операцию из 2-3

для целенаправленной подготовки, чем начинать ее у неподготовленного

больного. Необходима дозированная по объему, времени и качественном

составу инфузионная терапия.

Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обеспечивает

болышую скорость инфузии, возможность контроля ЦВД, продолжение инфузии во время и после операции. Объем инфузионной терапии определяете сроками заболеваниями,

На ранних стадиях перитонита, когда гемодинамических нет нарушений объем инфузии до операции составляет 20-35 мл на кг

При запушенных процессах, выраженных нарушениях гемодинамиеских

(потеря жидкости более 10 % массы тела) обьем инфузии -до 25-50 мл на кг, или 3-4 л.

Целесообразиа катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности инфузионнтой терапии.

Подготовка экелудочно-кшиечного тракта. Иа ранних стадиях

достаточно однократного опорожнения желудка с помощью зонда,

при запущенных процессах зонд должен находится в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода.

Обезболивание— комбинированный наркоз.

Доступ — срединиах лапаротомия

— обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости. В зависимости ог локализации очага рану брюшной стеики можно расширить вверх или вииз, если распространенный гнойный перитонит выявлен только в процессе операции, выполияемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.

Коррекция доступа ранорасширителями позволяет быстро, технически просто и малотравматично подойти к любому органу брюшной полости,

Цель операции — устранение источника перитонита (апнендэктомия,

ушинание перфоратияного отверстия, резскция некротизированного участка желудочно-кишенного тракта, наложение колостомы} или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях.

При диффузном местном перитоните брюшную полость дренируют хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшм путем. При запущенных формах перитонита возможно использование ланаростомы (открытого и закрытого метолов)- применястся пролонгированная эпидуральная анальгезия местными анестстетиками, иглорефлексоанальгезия— сбалансированная инфузионная терапия. Общее количество, жидкоти, вводимой больному в течение суток, складывается из физиологических

суточных потребностей, дефицита воды на момент расчета и

исобычных потерь за счет рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции. При невозможности определения потерь электролитов и их содержания в различных средах дефицит ориентировочно пополняется в количестве, превышающем в 2-3 раза суточную потребность в них (калия —1ммоль/кг, натрия — 2 ммоль/кг, хлора - 1,5 ммоль/кг).

Аитибактериальная терапия. Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до микробиологической верификации возбудителя) — комбинация цефалоспоринов послед поколений (мандол), ами-

ногликозидов (гентамиции или ванкомицин) и метронидазола. Такое сочета-

ние действует практически на весь спектр возможных возбудителей перито-

нита.

Восстановление функции желудочно-кишечного тракта. Ликвидация

перерастяжения желудка и вздутия кишечника ликвидирустся путем введения назогастрального зонда.

Для стимуляции перистальтики кишечника применяют аитихолинэсте-

разные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (димсколин, бен-

зогексоний) и антихолинэргические средства (атропин). Для восстановления

функции кишечника в послеоперационном периоде восполняют дефицит калия.