87. Анаэробная газовая инфекция. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Анаэробная инфекция мягких тканей — своеобразный патологический процесс полимикробного характера, вызываемый анаэробными возбудителями. Чаще всего она является серьезным осложнением раневого процесса (синонимы: анаэробная гангрена, антонов огонь, белая гангрена, газовая гангрена, газовый целлюлит, газовый отек, токсическая газово-гангренозная инфекция и пр.). КЛАССИФИКАЦИЯ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ I. По виду возбудителя выделяются: а) клостридиальные (спорообразующие) анаэробы (CI. perfringens, Septicum, Odematiens, Histolitica); б) неклостридиальные (неспорообразующие) анаэробы (пептококки, пептострептококки, актипомикоз, фузобактерии). II. По происхождению: —экзогенного происхождения; —эндогенного происхождения. III. В зависимости от топографии инфекционного процесса различают: а) эпифасциальные (анаэробные целлюлиты подкожной клетчатки); б) субфасциальные (мионекроз). IV. В зависимости от быстроты прогрессирования выделяют: а) молниеносную форму; б) быстро распространяющуюся форму; в) медленно распространяющуюся форму. V. В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений различают: а) эмфизематозную; б) отечную; в) гнилостно-некротическую; г) смешанную форму. Клинические проявления анаэробной гангрены в 50 % случаев возникают на протяжении 1—3 сут после ранения. КЛИНИКА Вне зависимости от локализации очага имеются некоторые общие и весьма характерные признаки инфекционных процессов, протекающих с участием анаэробов: — самый постоянный — это неприятный гнилостный запах из раны; —гнилостный характер воспалительного процесса. Очаги поражения очень часто содержат мертвые ткани, бесструктурный детрит серого или серозеленого цвета; —цвет экссудата обычно серо-зеленый, нередко коричневый; —для инфекции мышц характерен скудный экссудат, диффузно пропитывающий мягкие ткани (при аэробах гной густой, темно-желтого цвета, однородный, без запаха); —газообразование — характерный признак для анаэробной инфекции. При анаэробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород, азот и метан; —большинство анаэробных инфекций эндогенны, т. е. вызываются собственной микрофлорой больного, поэтому их клиническая особенность заключается в близости к местам естественного обитания анаэробов (пищеварительный тракт, верхние дыхательные пути, половые пути). Для внедрения и размножения анаэробов необходимы повреждения кожи и слизистых оболочек (травма, перелом). Клостридиальный мионекроз (газовая гангрена) чаще вызывается CI. perfringens. Анаэробная инфекция мышц является более тяжелой, чем поражение подкожной клетчатки. Это острая инфекция с внезапным началом, инкубационный период которой длится от нескольких часов до 3 сут. Характерным симптомом заболевания является сильная боль в ране, которая плохо снимается наркотиками и тяжело переносится больным. С нарастанием боли усиливаются и признаки интоксикации, при этом нарушается сои, повышается температура, ощущается слабость, появляется некроз мышц. Внешне наблюдается легкая гиперемия кожи. При пальпации отмечается болезненность, а также напряжение тканей, их пастозность и отечность (не бывает флюктуации). Характерно нарастание этих признаков в течение дня или ночи (симптом нитки, или симптом вдавления повязки). Повязка промокает серозно-геморрагическим отделяемым коричневого цвета с неприятным запахом. При надавливании около раны увеличивается выделение экссудата с пузырьками газа. Общие симптомы: тахикардия, гипотензия, быстро увеличивающаяся анемия, повышение температуры. Неправильное лечение клостридиалыюго миопекроза сопровождается прогрессировапием интоксикации, развитием септического шока, печеночнопочечиой недостаточности на почве гемолиза эритроцитов и ведет к смертельному исходу. Местно процесс проявляется омертвением всей мышцы или группы мышц. Мертвые мышцы приобретают вид дряблой разжиженной массы грязнокоричневого цвета. После их иссечения обнаруживаются нежизнеспособные мышцы плотной консистенции цвета «вареного мяса». Отсрочка операции на несколько часов может привести к смерти больного. ДИАГНОСТИКА АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ 1.Клиническая картина является важнейшей составляяющей в диагностике анаэробной инфекции (сильная боль, неприятный запах, газообразование и др.). 2.Микроскопия нативного материала (мазков экссудатов, окрашенных по Граму). 3.Газовая хроматография. На основе этой методики устанавливаются хроматографические признаки, используемые для идентификации анаэробов. 4.Выделение анаэробов в лаборатории (выращивание анаэробов в анаэростатах). ЛЕЧЕНИЕ Анаэробную инфекцию лечат только хирургическим методом. Исход операции зависит от своевременного оперативного вмешательства. Далее проводят специфическое и неспецифическое консервативное лечение. Основными принципами лечения анаэробной и смешанной инфекции являются: — создание условий, при которых невозможно размножение и распространение возбудителей: а) удаление мертвых тканей; б) дренирование гнойников; в) антибактериальные средства; г) специфические сыворотки (противогангренозная сыворотка по 50 000 ЕД против каждого возбудителя или вместе 150 000 ЕД); д)гепарин; е) повторные ревизии раны; — обеззараживание токсинов: а) введение специфических анатоксинов; б) инфузионная терапия; в) методы экстракорпоральной детоксикации (УФО, гипербарическая оксигеиация, ультразвук, озонотерапия, плазмаферез, гемо-, лимофосорбция); — поддержание и стимуляция защитных сил организма больного: а) парентеральное питание; б) улучшение кровоснабжения и оксигенации тканей; в) коррекция нарушений органов и систем; г) иммунокоррекция и иммуностимуляция. Принципы оперативного лечения. Оперативным способом можно полностью удалить очаг поражения или сделать иекрэктомию и дренирование настолько эффективным, что не потребуется повторного оперативного вмешательства. Однако нередко оперативное пособие сводится лишь к декомпрессии тканей и дренированию. 1. Широкое рассечение пораженных тканей «лампасными» разрезами с рассечением апоневроза и вскрытием фасциальных мышечных влагалищ. Применять данный метод возможно даже там, где имеются только отек и напряжение тканей. 2. Иссечение некротизированных тканей, прежде всего мышечной. Анаэробная инфекция является показанием для обкалывания раны антибиотиками группы пенициллина (у анаэробов к пенициллину хорошая чувствительность). 3. По жизненным показаниям проводят ампутацию или экзартикуляцию конечности. При анаэробной инфекции гнилостно-некротический процесс настолько быстро развивается, что процент ампутаций конечностей достигает 25 — 80 % от общего числа наблюдений. При ампутации конечности следует соблюдать следующие правила: а) не пользоваться жгутом для остановки кровотечения; б) проводить разрез кожи на 10 — 15 см выше визуально определяемой зоны жизнеспособных тканей, так как кожа наиболее устойчива к воздействию анаэробов; в) накладывать на культю только наводящие швы или их вообще не накладывать.

Профилактика анаэробной инфекции заключается в:

Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с иссечением нежизнеспособных тканей

Введение антибиотиков в ранние сроки

Хорошая транспортная иммобилизация

Соблюдение показаний для наложения кровоостанавливающего жгута

Избежание переохлаждения.