19. Кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Клиника, методы диагностики.

Желудочно-кишечное кровотечение возникает при заболеваниях:

o печени (из вен пищевода);

o язвенной болезни желудка;

o эрозивном гастрите;

o раке желудка в последней стадии;

o язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

o язвенных колитах (заболевания толстой кишки);

o геморрое прямой кишки;

o других заболеваниях желудочно- кишечного тракта (инфекционные заболевания, диатезы, травмы).

Клиника

Желудочно-кишечное кровотечение может быть скрытым (малым) или массивным. При скрытых кровотечениях обнаружить источник кровотечения бывает нередко трудно. Часто устанавливается его следствие - малокровие.

При массивном кровотечении имеет место снижение АД, учащение пульса и уменьшение минутного объема сердца, как следствие несоответствия между емкостью сосудистого русла и ОЦК. Это приводит к генерализованному спазму сосудов и сокращению (уменьшению) сосудистого объема. Эта защитная реакция в последующем истощается, и в организме возникают необратимые изменения, в первую очередь в печени, почках и др. шок-органах, где могут быть очаги некроза, возникающие от недостаточного кровообращения и гипоксии. Два периода кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта:

1. Латентный период - начинается сразу с момента поступления крови в ЖКТ и проявляется общими симптомами кровопотери: обморок, шум в ушах, головокружение, слабость, холодный пот, учащение пульса, падение АД. Он может быть от нескольких минут до суток в зависимости от темпа и объема кровотечения. Диагностика трудна.

2. Явный период - начинается со рвоты кровью или появлением мелены.

При лечении соблюдается основная триада: холод, голод и покой. Прием воды запрещается. Больному проводится ингаляция кислорода. Больного в стационаре помещают в палату интенсивной терапии.

Диагностика

Ректальное исследование имеет большое значение в диагностике кровотечения. Оформленный кал черного цвета обычно бывает при легкой и умеренной степени тяжести кровотечения, мелена - при значительной.

Неизмененная кровь в кале указывает на кровотечение из нижних отделов кишечника. Кровотечения из прямой кишки и из геморроидальных узлов проявляются алой кровью и ее сгустками.

Дуоденальные язвы кровоточат чаще, чем желудочные. Гастродуоденальные кровотечения могут осложнять рак желудка, цирроз печени с портальной гипертензией, геморрагический гастрит, синдром Мэллори-Вейса (поверхностные разрывы слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка при рецидивирующей рвоте, сопровождающиеся кровотечением)

Язвенное кровотечение возникает при обострении язвенной болезни, однако, у части больных оно может быть ее первым проявлением.

20. Методы временной и окончательной остановки кровотечения.

Методы врменной остановки кровотечений – носят характер неотложной помощи и осуществляются на месте происшествия в виде само-, взаимпомощи и 1 доврачебной помощи. Пальцевое прижатие артерий, наожение кровоостан жгута, давящей повязки, тугая тампонада раны, максимальное сгибание, возвышение пложения конечности, (?) временное шунтирование артериального сосуда. 1. Пальцевое прижатие артерий – артери прижимают к косным выступам рядом с ней. Сонную а. – поперечный отросток 6 шейного позвонка Плечевую а. – плечевая кость Лучевая а. – лечевая кость Бедренная а. – в паховой области ниже пупартовой связки Подколенную а. – бедренная кость в обл. подколенной ямки 2. Наложение жгута – используют кровоостанавливающий жгут Эсмарха. При кровотечении из конечностей жгут накладывают на бедро или плечо, не накладывают на голень и предплечье т. к. два кости препядствуют давлению артерий. Правла наложения кровоост. жгута: 1)накладываем выше раны или выше места повреждения артерии 2)под жгут накладывают полоценце, чтобы не было ущемления кожи 3)перед аложением 1 тура жгут растягивают и накладывают так, чтобы 1 растянутый виток жгута перехлестнуть 2 туром, последующие витки можно накладывать без большого растяжения жгута т.к. перехлест после тура препядствует его расслаблению. 4)жгут наложен правильно, если остановилось кровотечение и исчез пульс ниже места наложения. 5)жгут нельзя отавлять более чем на 2 часа (1час летом, и 30 мин зимой) 6)в сопроводительном документе или бумаге, прикрепленной к жгуту, указывают время его наложения 7)для улучшения питания тканей в течении часа нужно 1-2 раза распускать жгут на несколько минут, при этом артерию прижимают пальцем. 3. Наложение давящей повязки – применяется при повреждении поверхностных вен и для остановки капиллярного кровотечения. Правила наложения: приподнять конечность, на рану(кровоточащее место)наложить стерильную марлевую салфетку в 8-12 слоев, марлевим бинтом зафиксировать ее. Бинтуем так, чтобы сдавить мягкие ткани и просвет вены выше и ниже повреждения. Сдавление должно быть умеренным, чтобы не вызвать венозный стаз, к-рый может усилить кровотечение. 4. Тампонада раны – при кровотечениях из глубоких ран и паренхиматозных кровотечениях. Возможна окончательная остановка. При помощи анатомических пинцетов в рану вводят марлевый тампон. Тампон нужно укладывать последовательно и туго до самого дна раны, пока не прекратиться кровотечениев рез-те сдавления сосудов. Тампон рекомендуется удалять из ран через 48ч., при паренхиматозных кровотечениях лучше оставлять на 6-8 дн, т.к.тромбы могут сорваться и кровотечение возобновится. Тампон вытягивают пинцетом медленно и плавно, после предварительного введения Промедола 1мл 1% и орошения тампона 3% перекисью водорода. 5. Максимальное сгибание конечности - при ранении подколенной артерии, плечевой артерии в области локтевой ямки, бедренной артерии в паховой области производят максимальное сгибание конечностей с последующей фиксацией. При этом в области сгиба происходит механическое сдавление артерий и временная остановка кровотечения. 6. Наложение зажима на кровоточащий сосуд - зажим накладывают на те артерии, при последующей перевязке которых не возникает некроз тканей или омертвение дистальных участков конечностей. 7. Возвышенное положение конечности - применяют как временную меру при капиллярных кровотечениях и затруднении использования других методов остановки кровотечения. 8. Временное шунтирование артериального сосуда. При повреждении магистрального артериального сосуда, когда его перевязка может привести к гангрене конечности или некрозу органа, применяют временное шунтирование путем введения в центральный и периферический концы сосуда эластической трубки соответствующего диаметра с последующей фиксацией к артерии лигатурами. Временное шунтирование артерии можно осуществлять в течение несколько часов или до 2 - 3 суток.

Окончательная остановка кровотечения требует специальных условий, наличия необходимых медикаментов и инструментария, поэтому проводится в лечебном учреждении.

К механическим способам: 1. перевязку обоих концов сосуда в ране; 2. наложение бокового шва на сосуд; 3. положение циркулярного шва; 4. перевязку сосуда на протяжении; 5. протезирование и шунтирование сосудов.

Физические способы.

1. Применение высоких температур, вызывающих коагуляцию белка, местное тромбообразование. С этой же целью используют диатермокоагуляцию - прижигание кровоточащих тканей электрическим током.

2. Использование низких температур, усиливающих спазм сосудов и ускоряющих тромбообразование (охлажденная вода, пузыри со льдом), и сверхнизких температур, вызывающих замораживание тканей (воздействие жидким азотом через криозонд).

3. Применение высокой энергии (лазерный нож, плазменный скальпель), обладающей свойством испарять ткани с образованием тонкой зоны некроза.

Химические способы основаны на способности химических веществ вызывать локальный спазм сосудов при местном применении (смазывание слизистых оболочек адреналином) или при парентеральном их введении (препараты спорыньи, питуитрин и др.). Ряд препаратов (хлорид кальция, аминокапроновая кислота, викасол) способствует повышению свертываемости крови и остановке кровотечения.

Биологические способы: 1. переливание крови, плазмы; 2. тампонаду кровоточащих поверхностей мышцами, сальником; 3.введение в рану гемостатической губки, фибринной пленки.