97. Хроническая артериальная недостаточность. Облитерирующий атеросклероз, эндартериит. Классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.

Эндартериит – облитерирующие поражение артерий конечностей, который поражает в основм периферические артериальные сосуды. Характерны длительное течение, смена периодов обострения и ремиссиий.

Этиология и патогенез его не совсем ясны. Ни одна из терий патогенеза эндартериита (нейрогенная, воспалительная, эндокринная, атеросклеротиечская, аутоаллергическая), взятая отдельно, не объясняет сложность возникающих патологический изменений.

Возникновению и развитию заболевания способствуют многие факторы, вызывающие спазм сосудов. Например, повышенная чувствительность к никотину считается частой причиной возникновения и развития заболевания.

Длительное повторное охлаждение может вызвать симптомокомплекс, подобный облитерирующему эндартерииту. Холодовое воздействие считается важным, но не основным фактором возникновения заболевания.

Больные обычно жалуются на тупые боли, усталость, судороги в нижних конечностях при быстрой ходьбе, которые проходят после 2 — 3-минутного отдыха (симптом перемежающейся хромоты). В зависимости от тяжести поражения сосудов усталость, боль в икроножных мышцах наступают через 500, 150 или 50 пройденных метров. Усиление их отмечается при подъеме по лестнице или в гору. Одновременно с симптомом перемежающейся хромоты появляются зябкость пальцев и стопы, их онемение. При запущенности заболевания сильные боли в конечностях могут быть следствием ишемических невритов.

Для составления плана рациональной терапии важно выявить предрасполагающие факторы заболевания (продолжительное и интенсивное курение, переохлаждение конечностей, травмы), сопутствующую патологию (сахарный диабет, нарушения обмена и др.), собрать сведения о предшествующем лечении и его результатах.

Осмотр конечностей больного проводят в теплой комнате, лучше при дневном освещении. Следует осматривать обе конечности, так как их сравнение позволяет выявить начальные формы атрофии, небольшой отек, изменение окраски кожи. Осматривая конечность, определяют степень атрофии мышц и сухость кожи, а также выпадение волос, образование трещин.

Симптом Оппеля —Больной ложится на спину, поднимает вверх вытянутую ногу. Через несколько секунд (время замечают по секундомеру) кожа подошвы начинает бледнеть или на ней появляются резко очерченные мертвенно-бледные пятна, которые могут распространиться на стопу и даже на нижнюю треть голени. В начальных стадиях заболевания побледнение наступает через 25 — 30 с, в тяжелых — через 5 — 6 с.

Симптом прижатия пальца. Если прижимать подошвенную сторону 1-го пальца стопы в течение 5 — 10 с и затем убрать руку, то у здоровых людей побледнение немедленно сменится нормальной окраской кожи, а при облитерирующем эндартериите оно держится длительное время. При одностороннем поражении для наглядности лучше проводить исследование одновременно на обеих конечностях.

Симптом Гольдфлама. Больному в положении на спине с ногами, поднятыми до угла в 45°, предлагают проводить ритмичные сгибания и разгибания в обоих голеностопных суставах. Конечность с недостаточным кровообращением устает быстрее (через 15 — 20 с).

Коленный феномен Панченко проявляется болью в голени, когда исследуемый сидя принимает положение «нога на ногу», в тяжелых случаях — цианозом, парестезией в области стопы.

Пальпация. Определение пульсации является обязательным при клиническом исследовании больных с заболеваниями артерий конечностей. Пальпацию следует проводить на симметричных участках, чтобы выяснить разницу наполнения и напряжения пульса. Состояние пульса оценивают как отчетливое, ослабленное или отмечают его отсутствие.

Пульсацию на нижних конечностях следует определять: на задней большеберцовой артерии — между задненижним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием; на артерии тыла стопы — между I и II плюсневыми костями стопы; на подколенной артерии — в глубине подколенной ямки при согнутой в коленном суставе голени; на бедренной артерии — на 1 — 2 см ниже пупартовой связки. Следует иметь в виду, что отсутствие пульса на тыльной артерии стопы в 10 — 15 % случаев отмечается у здоровых людей.

Исследование температуры кожи пальпаторным методом отличается большой субъективностью, но ориентировочные данные можно получить путем сравнения ее на симметричных участках конечностей. У больных с облитерирующим эндартериитом стопа пораженной конечности холодная на ощупь. Однако у больных с язвенно-некротическими изменениями температура кожи дистальных отделов может быть повышенной вследствие воспалительного процесса.

Аускультация сосудов. Сосудистый шум часто выслушивается на крупных сосудах при облитерирующем атеросклерозе и редко — при облитерирующем эндартериите нижних конечностей.