100. Варикозная болезнь. Клиника, диагностика, лечение.

Заболевание вен нижних конечностей являются наиболее распространёнными и представляют не только медицинскую, но и социальную проблему, так как распространенность их очень высока и встречается в той или иной форме у 15% взрослого населения. Распространенность варикозном расширении вен среди женщин составляет 25-33% среди мужчин 10-20%.

Различают первичное и вторичное варикозное расширение вен нижних конечностей.

К причинам, вызывающим ПЕРВИЧНОЕ ВАРИКОЗНОЕ расширение вен, относятся:

-врожденная слабость клапанного аппарата вен;

-нейроэндокринная перестройка во время беременности и родов;

-сброс артериальной крови в вены через артериовенозные анастомозы;

-чрезмерная физическая нагрузка, длительное стояние на ногах.

ВТОРИЧНОЕ ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ возникает после перенесенного тромбоза глубоких вен.

КЛИНИКА:

На начальных стадиях возникновения варикозного расширения вен никаких расстройств кроме косметических не вызывает,

по мере прогрессирования заболеваний к вечеру появляется тяжесть в голени,чувство распирания, пастозность.

Далее развивается индуративный отек, дерматит, хроническая экзема с мучительным кожаным зудом.

Местное нарушение венозного кровообращения приводит к образованию трофических язв.

1 стадия (компенсированная)	2 стадия (субкомпенсированная)	3 стадия (декомпенсированная)
не сопровождается значительными расстройством венозного кровообращения конечности, в связи с чем заболевание в течение длительного времени может протекать бессимптомно.	больные предъявляют жалобы на утомляемость, чувство тяжести, полноты в ногах, указанные жалобы возникают при длительной ходьбе или стоянии и проходит в горизонтальном положении.	больные жалуются на быструю утомляемость голени, чувство распирания и тяжести, характерен кожный зуд, заболевание проявляется отёком стопы нижних конечностей, голеней, индурацией кожи, гиперпигментацией, наличием трофических язв.

ДИАГНОСТИКА:

• осмотр, пальпация и аускультация сосудов,

• кожаная термометрия и термография,

• капилляроскопия,

• осциллография,

• реовазография,

• артериография.

ЛЕЧЕНИЕ: удаление варикозно расширенных подкожных вен нижней конечности. Большинство хирургов применяют комбинированный способ оперативного лечения включающей ряд этапов. 1. Операция троянова-тренделенбурга заключается в перевязки устья большой подкожной вены. 2. На бедре вен удаляется способом стриппинг (удаление вены с помощью зондов-венэксэкстракторов) по методу бэбкока. Для этой цели в дистальный отдел вены вводят пуговчатый зонд который проводит до нижней трети бедра или верхней трети голени. Затем надо оливой зонда делают небольшой разрез длиной 4-5 см, отсепарировают вену зондом и под оливой зонда на вену туго накладывают шелковую лигатуру и вену пересекают. Вытягиванием за проксимальный конец зонда обычно удается удалить весь венозный ствол. 3.На голени вену удаляют по методу Нарата когда расширенная большая подкожная вена удаляется из отдельных отрезков длиной 7-10 см оставляя между ними кожный промежуток в 4-6 см. Важное значение имеет метод перевязки коммуникантных вен, соединяющих глубокую и поверхностную венозную сеть. При неосложненной форме варикозной болезни перфорантные вены перевязываются надфасциально по методу Кокетта. У молодых пациентов накладывают на раны внутрикожный косметический швы. Бинтовать конечность следует со стопы, первым бинтом закрепляют повязку, а вторым проводят тугое бинтование конечности.

В послеоперационном периоде назначают по показаниям

• антибиотики,

• аспирин по 0,5 г 2 раза в течение 3-5 суток,

• обезболивающие препараты (промедол или омнопон в течение 1,5 суток 4-6 раз),

• у тучных больных с целью профилактики тромбоза глубоких вен 2-3 дня применяют профилактические дозы гепарина по 5000 ЕД 3 раза в сутки под кожу живота.

Функциональные пробы

Пробы на выявление недостаточности клапанного аппарата большой подкожной вены

Проба Броди—Троянова—Тренделенбурга (1888, 1890, 1946)

Больной находится на спине в горизонтальном поло­жении с приподнятой на 45—60° обследуемой конечнос­тью. Отдельные сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе и поглаживание от стопы к паховой об­ласти способствуют более быстрому венозному оттоку в проксимальном направлении. Расширенные вены конеч­ности спадаются. В верхней трети бедра, на уровне оваль­ного отверстия накладывают резиновый бинт или жгут (для сдавливания поверхностных вен) под давлением -100 мм рт.ст. Больному предлагают быстро встать. При наличии клапанной недостаточности устья и аксиальных клапанов поверхностных вен после снятия бинта наблюдается быс­трый (несколько секунд) сброс венозной крови в дистальном направлении конечности (сверху вниз) и переполне­ние венозных сосудов в виде бегущей пульсовой волны. При состоятельных клапанах подкожные вены заполняются по мере притока крови к конечности снизу вверх прибли­зительно за 30 секунд.

Проба Шварца (1892)

Толчкообразные движения кистью в проксимальных от­делах большой подкожной вены при наличии клапанной недостаточности определяются пальпаторно в дистальных ее сегментах.

Проба Гаккенбруха (1927)

Пальцы кисти прикладывают на бедро к месту впаде­ния большой подкожной вены в бедренную вену и просят больного покашлять. Происходит сокращение диафраг­мы с уменьшением просвета нижней полой вены и рез­ким повышением внутрибрюшного и интракавального ве­нозного давления, при этом приложенные пальцы ощу­щают толчок. Положительный симптом кашлевого толчка указывает на недостаточность остиального клапана. При определении толчкообразных движений дистальнее по ходу ствола большой подкожной вены можно сделать вывод о несостоятельности остиального клапанного ап­парата.

Пробы на выявление клапанной недостаточности перфорантных вен

Проба Пратта-2 (1941)

В положении больного лежа на спине, обследуемая ко­нечность поднимается вверх. После опорожнения подкож­ных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают эластич­ный бинт, сдавливающий только поверхностные вены. На бедро под пупартовой связкой накладывают жгут. После того как бальной встанет на ноги, под самым жгутом на­кладывают второй резиновый бинт. Затем первый (ниж­ний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность так, чтобы между встречными бинтами сохра­нялся промежуток в один тур бинта (5-6 см).

При наличии несостоятельной коммуникантной вены с недостаточными клапанами на уровне промежутка меж­ду бинтами определяется сегмент варикозно-расширенного подкожного венозного сосуда. Обследование про­водится по длине всей конечности. При планировании оперативного вмешательства уровень несостоятельных перфорантных вен отмечается на коже 2% раствором брил­лиантового зеленого или 5% настойкой йода.

Трехжгутовая проба Барроу—Шейниса (1954)

Больного укладывают на спину и приподнимают ему ногу (40—60°), как при пробе Броди—Троянова—Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, на­кладывают три жгута, сдавливающие только подкожные вены: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предла­гают встать на ноги.

Быстрое набухание вен на каком-либо участке конеч­ности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом отделе перфорантных вен с несостоятельными клапана­ми.

Быстрое наполнение варикозных узлов на голени сви­детельствует о наличии недостаточных перфорантных вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повто­рении пробы), можно более точно локализовать их распо­ложение.

Проба Тальмана

Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витка­ми жгута должно быть 5-6 см. Проведение пробы анало­гично трехжгуювой.

Пробы на выявление проходимости глубоких вен

Маршевая проба Дельбе—Пертеса (1906)

В положении больного стоя, когда у него максимально наполняются подкожные вены, на верхнюю треть бедра накладывают жгут или манжетку манометра (50—60 мм рт.ст.), сдавливающие только поверхностные вены. Затем, просят больного быстро походить или помаршировать на месте в течение 5—10 минут. Если глубокие вены прохо­димы, а их клапаны, а также клапаны перфорантных вен полноценны — напряжение и опорожнение поверхностных вен наступает в течение 1 минуты.

Если наполнение поверхностных вен в течение 5—10 минут не уменьшается и поверхностные вены остаются еще более дифференцированными, результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен. Полученный результат мо­жет зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), наличия ниже жгута несостоятельных перфорантных вен, от наличия резко выраженного склероза вен, препятству­ющего спадению их стенок.

Проба Мейо—Пратта, Пратта-1 (1941) После измерения окружности голени больного уклады­вают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Больному предлагают встать и походить в течение 10—20 минут. При наличии непроходимости глубоких вен у боль­ного во время ходьбы наблюдается появление усиливаю­щихся болей. Увеличение окружности голени после ходь­бы при повторном измерении также свидетельствует о непроходимости глубоких вен.