17. Кровотечения в плевральную полость. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости.

Причина его - закрытая или открытая травма грудной клетки различной этиологии и объема с повреждением сосудов грудной стенки (межреберные, внутренняя грудная артерия), органов (легких, сердца, диафрагмы), крупных сосудов (аорта, полые вены и их внутригрудные ветви), деструктивно-воспалительные и онкологические заболевания, спайки, оперативные вмешательства.

Клиника –жалобы на слабость, отдышку в покое, боли в груди, кашель. При физикальном исследовании бледность кожи, снижение АД, учащение пульса, притупление перкуторного звука над нижними отделами грудной клетки на стороне поражения.

Диагностика: 1. данные клиники 2. рентгенография грудной клетки – видна тень жидкости с косым уровнем (при гемопневмотораксе-с горизонтальным уровнем), но меньше 150 мл не определяется 3. плевральная пункция с проведением проб: *** Гемоторакс бывает:

1. С продолжающимся кровотечением

2. С прекратившимся кровотечением***

- Рувилуа-Грегуара - если кровь в пробирке или лотке сворачивается, то это признак продолжающегося кровотечения, несворачивание – остановившегося;

- Эффендиева – в пробирку наливается 5-10 мл крови из плевральной полости и равное количество дистиллированной воды. В результате кровь гемолизировалась. Если гемолизат был равномерно окрашенным ("лаковая" кровь) – кровь не инфицирована, если в ней выявлялась мутная взвесь, хлопья – инфицированна; 4. торакоскопия - метод эндоскопического обследования, заключающийся в исследовании плевральной полости пациента с помощью специального инструмента

Виды от кол-ва излившейся крови: 1. Малый – количество крови не превышает 500мл. На рентгенограмме ур жидкости – ниже угла лопатки.

2. Средний – кол-во крови 500 мл-1000 мл. На рентгене ур идкости достигает угла лопатки.

3. Большой – более 1000 мл. Может достигать купола плевры

Лечение. Кровь из плевральной полости нужно удалить как можно раньше для наиболее быстрого расправленияспавшегося легкого. Малый и средний можно удалить поощью пункции или дренирования плевр полости, при большом показана торакотомия. Общее лечение: гемостатическая, дезагрегантная, иммунокорри-гирующая, симптоматическая терапия, общая и местная антибиотикотерапия для профилактики и лечения инфицирования ГТ, введение фибринолитических препаратов для профилактики и лечения свернувшегося ГТ.

18. Кровотечения в брюшную полость. Причины их возникновения. Клиника, методы диагностики, лечение

Гемопеританеум – кровотечение в брюшную полость

Этиология. Связано с ранением и закрытой травмой живота, повреждением паренхиматозных органов (печени, селезенки), сосудов брыжейки, с нарушением внематочной беременности, разрывом яичника, с прорезыванием или соскальзыванием лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или сальника, и др.

Клиника проявляется сразу после повреждения и харакеризуется признаками острой кровопотери, раздражением брюшины и траматическим шоком. Больные жалуются на боли в животе, слабость, головокружение, пульс частый, слабого наполнения, АД понижено. ***Кровопотеря легкой степени – 600-700 мл, 10-15% ОЦК. АД 110/70, Эритроциты 3,5*10^12/л, Гемоглобин 100г/л, компенсируется организмом Кровопотеря средней степени – до 1500 мл. Бледность кожных покровов, липкий холодный пот, слабость, жажда, тошнота. Тахикардия 120 уд/мин, АД 90/60, Гемоглобин 60-70, Эритроциты 2,5-3,5*10^12/л, Почасовой диурез до 30мл/час Кровопотеря тяжелой степени – снижение ОЦК на 25-40%(2-2,5 литра). Отсутствие сознания, АД 60-70 мм.рт.ст, Эритроциты ниже 2,5, Гемоглобин 40-60, Почасовой диурез до 20 мл/час*** При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоизлияния в брюшную стенку. Живот втянут, напряжен, пальпация и перкуссия его болезненна, не учавствует в дыхании. В отлогих местах живота отмечается укорочение перкуторного звука вследствие скопления крови (1000мл), у женщин может наблюдаться выпячивание заднего свода влагалища, что определяется при влагалищном исследовании. Положение больного может быть вынужденное — полусидячее, так как скопление крови в горизонтальном положении вызывает усиление болей под диафрагмой. Местные симптомы: Симптом «Ваньки—встаньки», описанный Б. С. Розановым - возврат

больного в исходное положение (лежа на стороне повреждения с поджатыми

к животу ногами) при попытке его изменения. Это вызвано резким усилением боли из—за раздражения новых участков брюшины излившейся кровью.

Симптом Куленкампфа — несоответствие между резкой болезненностью в области живота и отсутствие такого же по интенсивности напряжения мышц передней брюшной стенки.

Симптом Джойса – изменение перкуторного звука при перемене положения тела.

Признак Вайнерта – хар-рен для повреждения селезенки. Хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничой области 4мя пальцами, а 1ми пальцами глубокой пальпацией области подреберий справа определяет податливость тканей, а слева ригидность и болезненность. «Симптом пупка» - х-рен для повреждения печени. При надавливании на пупок возникает резкая болезненность из-за натяжения круглой связки.

Диагностика. Пункци живота (лапароцентез) или лапароскопия с помощью «щарящих» катетеров. Рентгеногрфия брюшной полости. УЗИ (наверное).

Определение гемоглобина и гематокрита в динамике; быстрое падение этих показателей подтверждает наличие кровотечения.

Лечение. Лапаротомия с ревизией органов брюшной полости, остановка кровотечения, резекция печени при ее повреждении или разможжении, при разрыве селезенки - спленоэктомия.

(?)Пациента укладывают в полусидячем положении с согнутыми в коленях ногами, на область живота кладут холодный компресс. Пострадавшему нельзя давать ни пить, ни есть. Необходимо обеспечить его немедленную транспортировку в лечебное учреждение.