98. Хроническая лимфатическая недостаточность. Клиника, диагностика, принципы лечения.

ЛИМФЕДЕМА- это безболевой отёк обусловленый лимфатической недостаточностью, при которой лимфатической системы не может удалить излишней жидкости и белка из межклеточного пространства. Может быть первичной и вторичной.

Первичная лимфедема	Вторичная лимфедема
обусловлена первичными патологическим изменениям в лимфатической системе, обусловленными врождёнными пороками развития или облитерации нормальных лимфатических сосудов.	обусловлена патологическим процессом, имеющим причину вне лимфатической системы (например: воспаления, операции, травма) патологические изменения ведут в большинстве случаев к частичной или полной блокаде лимфатического русла.

КЛИНИКА:

в начале

1. мягкий отёк становится более тугим,

2. кожа утолщается,

3. теряет эластичность,

4. давление пальца не оставляет ямки,

5. конечность постепенно теряет обычную форму.

На поздних стадиях,

6. кожа и подкожная клетчатка приобретают деревянистые консистенцию,

7. ткани уплотняются,

8. склерозируются,

9. конечность теряет подвижность и по форме напоминает ногу слона. ЛЕЧЕНИЕ: Консервативное лечение заключается в усиление лимфотока :

• физиотеапевтические мероприятия (массаж, лечебная физкультура, компрессионная терапия).

Хирургическое лечение заключается

1. в радикальном иссечение измененных тканей

2. и закрытие дефекта кожи кожные аутотрансплантантом.

С развитием Микрохирургии стали применяться лимфовенозная шунты способствующие оттоку тканевой жидкости в венозные сосуды.

99. Свищи. Клиника, диагностика, лечение.

СВИЩ (FISTULA) — патологический ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляциями и соединяюший орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела или полости между собой.

Свищи классифицируют с учетом причины возникновения, строения, характера отделяемого, по их отношению к внешней среде.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ свищей различны;

• они бывают врожденными — следствие нарушения эмбрионального генеза (пороки развития)

• приобретенными — в результате травмы, опухоли, воспалительных заболеваний, а также операций, заканчивающихся формированием внутреннего или наружного свища; окончательным или промежуточным этапом операции могут быть гастростома, энтеро- и колостома, эпицистостома и др. (искусственные свищи).

По строению выделяют

• эпитегизированные (трубчатые) свиши, стенки которых покрыты эпителием;

Эпителизированные свиши (чаше врожденные, гранулирующие) — патологические, приобретенные

• губовидные — эпителий слизистой оболочки полого органа переходит непосредственно на кожные покровы; гранулирующие свиши, стенки которых покрыты грануляциями. губовидные — чаше искусственные.

По отношению к внешней среде свищи делятся на

• внутренние (если патологический ход соединяет между собой полые органы)

• наружные (если свищевой ход соединяет орган с внешней средой).

По характеру отделяемого свищи могут быть

• гнойными,

• слизистыми,

• слюнными,

• желчными,

• мочевыми,

• каловыми,

• ликворными и пр.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СВИЩА складываются из

местных симптомов (их определяют наличие свища, его локализация, строение, характер отделяемого)

и симптомов заболевания, ставшего причиной образования свища (травма, болезнь, пороки развития и др.).

ДИАГНОСТИКА НАРУЖНЫХ СВИЩЕЙ, как правило, не вызывает трудностей. Образованию их обычно предшествует возникновение болезненного инфильтрата в мягких тканях, брюшной, грудной стенке, в послеоперационной ране, затем появляется гнойное отделяемое, а потом содержимое органа.

По характеру отделяемого можно судить о пораженном органе, а по его количеству — о размерах свища. Важен осмотр кожи для выявления ее раздражения, воспаления, изъязвления.

С диагностической целью можно пользоваться различными индикаторами:

давать внутрь растворы красителей (например, метиленового синего) и отмечать время их выделения через свищ пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Иногда, чтобы обнаружить пораженный орган, приходится исследовать содержимое отделяемого из свиша на наличие мочевины, амилазы, билирубина и т.п.

При обследовании больного со свищом применяют рентгенологические методы обследования — фистулографию. Через тонкий катетер, введенный в свищевой канал, вливают жидкое контрастное вещество и на рентгенограмме отмечают наличие свища, его локализацию, направление, наличие затеков, что позволяет установить пораженный орган, уровень свиша (например, кишки) и возможные патологические изменения его стенок.

При подозрении на наличие свища внутренних органов применяют рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка, толстой кишки. В полость этих органов вводят барий или другое контрастное вещество и определяют его выхождение через стенку органа в окружающие ткани, полости или наружу.

Для диагностики свищей, уточнения их локализации, размеров отверстия применяют эндоскопические методы (гастро-. колоно-, бронхо-, цистоскопию и др.).

Внутренние свищи у некоторых больных диагностируют лишь во время операции, предпринятой по поводу того или иного заболевания.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ с наружными кишечными свищами включают 3 основных фактора:

1) местное лечение;

2) общее лечение;

3) оперативные методы ликвидации свища.

Местное лечение — лечение раны; предохранение тканей, окружающих свищ, от воздействия отделяемого; санация гнойных свищей.

Принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие же, как при лечении инфицированных ран.

Проводят защиту кожи от раздражения и переваривающего действия отделяемого свишей (гноя, мочи, желчи, кишечного, желудочного содержимого и др.)

• физическими способами, используя различные мази, пасты, присыпки и др. (пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, патимеризуюшую пленку, силиконовые пасты и др.), которые накладывают вокруг наружного отверстия свища, чтобы препятствовать соприкосновению кожи с отделяемым и способствовать его адсорбции.

• Химические способы преследуют цель предупредить раздражение кожи нейтрализацией ферментов кишечного отделяемого. Для этого применяют ингибиторы ферментов, сырое мясо и др.

• Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделений из свиша с помощью различных приспособлений. Лабораторный и инструментальные методы исследования: зондирование, рентгенологические (фистулография, фистулоскопия), эндоскопические