Лечение

Сразу же после освобождения конечности от сдавления больному вводят тримепередин, морфин, повреждённую конечность туго бинтуют эластичным или обычным бинтом, накладывают на неё транспортную шину. Перед транспортировкой при признаках начинающейся сердечно-сосудистой недостаточности больному вводят эфедрин, норэпинефрин, противошоковые кровезамещающие жидкости (декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000]). После доставки его в стационар лечение проводят с учётом периода развития болезни. Сразу начинают противошоковую и дезинтоксикационную терапию. Внутривенно вводят противошоковые кровезамещающие растворы, раствор альбумина, плазму, растворы гидрокарбоната натрия. Общее количество вводимой за сутки жидкости должно составлять 3000-4000 мл (с учётом диуреза). При поступлении больному проводят циркулярную прокаиновую блокаду конечности и обкладывают её пузырями со льдом. Пузыри со льдом продолжают применять в течение 2-3 дней, через каждые 3-5 ч пузыри снимают на 1,5-2 ч. Назначают антибиотики широкого спектра действия. За больным ведут постоянное наблюдение (измерение АД, определение пульса, почасового диуреза).

Противошоковую и дезинтоксикационную терапию осуществляют в I периоде. При нарастании почечной недостаточности и снижении диуреза производят широкое рассечение повреждённых тканей.

Во II периоде болезни, при выходе больного из состояния шока, для борьбы с почечной недостаточностью используют гемодиализ (искусственную почку).

В III периоде проводят лечение гнойных ран, некрозов, гангрены - по общим правилам.

В тяжёлых случаях травматического токсикоза при состоянии, угрожающем жизни больного, производят ампутацию конечности.

56. Синдром позиционного сдавления. Клиника, диагностика, основные принципы лечения.

Синдром позиционного сдавления (СПС) является бытовой разновидностью СДС и возникает при длительном сдавливании конечностей весом собственного тела у пациентов, находящихся в коматозном состоянии.

Если при СДС вопросы диагностики в связи с четкими причинными факторами сложностей не представляют, то СПС редко диагностируется своевременно. Это связано с обязательным наличием периода коматозного состояния (например, алкогольная кома, отравления угарным газом, барбитуратами ит. п.).

Этиопатогенез. Пусковым фактором СПС является длительное коматозное состояние, чаще всего на фоне отравления (алкоголь и его суррогаты, угарный газ, снотворные, седативные и др.), и наступающее на его фоне позиционное сдавление мягких тканей при длительном нахождении пострадавшего в неудобном положении. Обычно он лежит на твердом покрытии в вынужденном положении с подвернутыми под себя сдавленными или согнутыми конечностями.

Патогенез СПС довольно сложен и связан с основнымиэтиологическими факторами, отравлением экзотоксическими веществами наркотического действия и позиционной травмой, которая происходит во время длительного коматозного состояния. Большое значение имеет эндотоксемия, связанная с протеолизом тканевых ферментов, погибших в результате ишемии, плазмопотери и болевого фактора. Воздействие миоглобина и других токсических метаболитов, освобождающихся из очага сдавленных и ишемизированных тканей, проявляется тяжелым эндотоксикозом, приводящим к нарушению функций многих органов и систем.

Клиника. В клиническом течении СПС выделяют 4 периода:

1. Острый период — развивается вследствие острой экзогенной инток-

сикации (продолжается от нескольких часов до нескольких суток).

2. Ранний период — развиваются локальные изменения в мягких тканях

сдавленой конечности и ранняя эндогенная интоксикация (1-3 сутки после

выхода из коматозного состояния).

3. Промежуточный период — период развития осложнений со стороны по-

чек, органов дыхания и других органов и систем (продолжается от 5 до 25 суток).

4. Поздний период — восстановительный (2-3 мес.).

Острый период — период острой экзогенной интоксикации, продолжающейся от 4—5 часов до суток и более. При этом наблюдаются характерные симптомы, специфичные для вещества, вызывающего отравление. Больные находятся в коматозном состоянии, наблюдаются неврологические и психические расстройства, нарушение функций сердечной деятельности, дыхания, почек, печени.

Ранний период — после выхода из коматозного состояния отмечаются общие клинические проявления и местные изменения в сдавленной конечности. Преобладает клиника интоксикации, которая проявляется недомоганием, вялостью, заторможенностью, тошнотой, рвотой, сухостью во рту, повышением температуры тела до 38 °С и выше. Выявляется тахикардия, сопровождающаяся одышкой, ослаблением сердечных тонов и снижением артериального давления. В анализах крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом влево,сгущение крови, проявляющееся повышением показателей гематокрита и количества эритроцитов. Определяется миоглобинемия. Вслед за миоглобинемией появляется миоглобинурия. В моче содержится белок, лейкоциты,эритроциты, цилиндры.

Особенностью этого периода является отсутствие болевого шока, в связи с коматозным состоянием больного. После выхода из коматозного состояния выявляются местные признаки поражения конечностей, подвергшихся сдавлению, при этом нередко пострадавшие не связывают эти симптомы со сдавлением или скрывают.

Больные жалуются на боли в конечности при пальпации, движении и в покое, отмечается снижение чувствительности, тактильной и температурной, отсутствие пульсации на периферических сосудах, могут быть парезы и параличи конечности. Местно наблюдаются повреждения кожи, ссадины кожи сдавленной конечности, мацерации, расстройство кровообращения, гематомы. Нарастает отек кожи и подкожной клетчатки (рис. 146).

Промежуточный период. При несвоевременном назначении лечения, особенно при большой зоне сдавления мягких тканей, уже со 25-го дня развиваются осложнения со стороны почек, печени, свертывающей системы крови. Прогрессируют симптомы токсемии и миоренального синдрома.

Выделяют 3 степени клинического течения миоренального синдрома:

— легкая форма — развивается при небольших по площади и глубине

сдавления участков тела, находящихся под сдавлением в течение 4—6 ч;

— средняя степень тяжести миоренального синдрома развивается при

более обширной зоне повреждения мягких тканей и сдавлении их в течение

6-10 ч;

— тяжелая степень синдрома развивается при обширном сдавлении

мягких тканей в течение 10-24 ч и более.

Период отдаленных результатов.

Состояние больных стабилизируется через 4-6 месяцев после выписки из стационара. Характерны остаточные явления в виде полиневрита (мышечная слабость, снижение кожной чувствительности), парестезии, снижение глубокой чувствительности. Функциональное состояние почек в отдаленные сроки (от б мес. до 4—6 лет) зависит от тяжести перенесенного поражения почек, своевременности и эффективности проведенного лечения. Восстановление функционального состояния. почек можно считать законченным при миоренальном синдроме легкой степени через 3—6 мес., средней степени — через 1 год, тяжелой — через 1-2 года и позже.

Лечение пострадавших при СДР и СПС

Современная терапия СДР основана на комплексном сочетании нескольких лечебных методов, каждый из которых в определенный период заболевания становится ведущим.

Интенсивная терапия СДР включает ряд этапов:

1. На месте происшествия до освобождения конечности: обезболивание (наркотические и ненаркотические аналгетики) по возможности; сердечно-сосудистые средства; десенсибилизирующие, антигистаминные и спазм литики; жгут выше сдавления накладывается только на время освобождения

Освобождение конечности: эластичное бинтование конечности (после завершения снять жгут); иммобилизация конечности; охлаждение конечности.

При появлениях симптомов травматического шока стабилизация гемодинамики и транспортировка в специализированные лечебные учреждения.

2. Транспортировка и мероприятия во время транспортировки: 1) налаживается инфузионная терапия (независимо от уровня артериального давления), в качестве первых инфузионных сред желательно применять гелофузин, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 4% раствор гидрокарбоната натрия, трентал; 2) продолжение обезболивания; 3) проведение седативной терапии;

3. Лечебные мероприятия в стационаре: - пункция и катетеризация одной из центральных вен, определение группы крови и резус-фактора; - обезболивание (футлярные и паранефральная блокады, местная гипотермия) поврежденной конечности; - инфузионная терапия, включающая обязательное введение свежезамороженной плазмы (до 1 лу взрослых), инфукола, гелофузина, стабизола, реополиглюкина, детоксикационных сред (реамберин, ремаксол),форсированный диурез, плазмаферез с извлечением за одну процедуру до 1,5л плазмы. Ритм проведения повторных сеансов плазмафереза устанавливается в зависимости от уровня общего белка в крови, степени выраженности интоксикации; - гипербарооксигенация с целью разблокирования микроциркуляции

и уменьшения степени выраженности гипоксии периферических тканей.

Хирургическое лечение: некрэктомия, ампутация и фасциотомия

только по строгим показаниям (развитие гангрены или резкое напряжение и сдавление тканей вследствие отека с выраженной ишемией сегментов конечности

При СПС необходимо зондовое промывание желудка, сорбционные

методы терапии — энтеродез, энтеросгель, полисорб, лактофильтрум, активированный уголь, полифепан. Диетический режим — ограничение воды и исключение фруктов в период острой почечной недостаточности,

Лечение острой почечной недостаточности. Всем больным с клиническими проявлениями почечной недостаточности назначается ограничение приема жидкости; проведение гемодиализа показано при снижении диуреза до 600 мл всутки вне зависимости от уровня азотистых шлаков в крови. Экстренные показания к гемодиализу — анурия, гиперкалиемия более 6 ммоль/л, отек легких, головного мозга . При выраженной гипергидрации показана гемофильтрация (в течение 4—5 ч с дефицитом жидкости до 1-2 л).

Инфузионная терапия в междиализный период включает преимущественно свежезамороженную плазму, альбумин, 4% раствор гидрокарбоната натрия, 10% раствор глюкозы, раствор Рингера.

При кровоточивости вследствие уремии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания показано экстренное проведение плазмафереза с последующим переливанием свежезамороженной плазмы, назначение ингибиторов протеаз (трасилол, гордокс, контрикал, овомин). При правильном и своевременном интенсивном лечении острая почечная недостаточность купируется к 10-12-му дню.

Лечение пострадавших в позднем, восстановительном периоде СДР должно проводиться с учетом развивающихся осложнений и функциональных расстройств В поврежденной конечности. Лечение ран, образующихся после отторжения некротических участков и вскрытия флегмон, ничем не отличается от общепринятых принципов ведения инфированных ран. Особенно важно в позднем периоде СДР направить усилия на лечение невритов, атрофии мышц, контрактур, анкилозов в суставах. Это достигается применением различных физиопроцедур, лечебной гимнастики и общеукрепляющей терапии.

Таким образом, интенсивная терапия СДР требует активной сочетанной работы коллектива врачей (хирургов, анестезиологов, терапевтов, нефрологов), каждый из которых на определенном этапе становится ведущим.