101. Сахарный диабет у хирургических больных. Критерии диагностики. Особенности ведения больных с сахарным диабетом.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА (концентрация глюкозы в ммоль/л) 

Сахарный диабет: содержание глюкозы натощак >6,1; через 2 часа после нагрузки глюкозой (перорально 75 г) > 10. 

Нарушение толерантности к глюкозе: содержание глюкозы натощак < 6,1; через 2 часа после нагрузки глюкозой (перорально 75 г) > 6,7 и < 10. 

Повышенный уровень глюкозы натощак > 5,6 и <6,1; через 2 часа после нагрузки глюкозой (перорально 75 г) < 6,7. 

Глюкозурия, гипергликемия и сниженная толерантность к глюкозе характеризуют различную степень тяжести сахарного диабета. 

Для адекватной инсулинотерапии важно знать тип, форму заболевания и тяжести его течения.

Врач приступивший к лечению больного сахарным диабетом должен знать что возраст пациента состоит из календарного (паспортного) и количество лет зарегистрированного эндокринного заболевания. То есть, эти больные всегда старше своих лет, как внешне, так, что особенно важно, и по изношенности внутренних органов, опорного аппарата, головного мозга, сосудов и так далее. Возникает последовательно несколько патологических синдромов или заболеваний например диабетические микроангиопатия проявляющиеся нарастающий слепотой (ретинопатия), хронической почечной недостаточностью (нефропатия), развитие гангрены пальцев или стопы. Гиперкоагуляция крови, развитие хронического ДВС-синдрома-источник тромбоэмболии венозных сосудов (инфаркт миокарда), тромбоэмболия сосудов головного мозга-ишемический и геморрагический инсульт, эмболия в мезентериальных сосудов- гангрена тонкой кишки и другие проявления сахарного диабета.

Восстановление и поддержка такого функционального состояния, какое необходимо для привычного образа жизни без посторонней помощи и сохранения независимости от окружающих- таковы основные задачи лечения больных страдающих сахарным диабетом. В каждом конкретном случае врач должен строить так лечение больных сахарным диабетом, особенно лиц пожилого и старческого возраста, чтобы минимальные терапевтические и хирургические воздействия давали максимальный эффект.

В конечном итоге в следствии декомпенсация сахарного диабета наблюдаются различные переходящие патологические проявления или стойки специфические осложнения.

102. Осложнения сахарного диабета (гипо- и гипергликемическая кома, синдром диабетической стопы). Клиника, диагностика, лечение.

ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Диабетическая гипергликемическая кома-это грозное осложнение сахарного диабета возникающие как проявление декомпенсации заболевания и характеризующиеся гипергликемии с кетоацидозом или без него. По патогенезу выделяют три формы диабетической комы: 1. гипергликемическая кетоацидотическая кома. Развивается при содержании сахара в крови свыше 4-10 г/л (22-55 ммоль/л). Возникает выраженный кетоацидоз, резкое обезвоживание организма, потеря солей, содержание сахара в моче достигает 220 - 250 ммоль/л. 2. гипергликемическая гиперосмолярная кома без кетоацидоза. Развивается чаще при легком диабете как результат длительного обезвоживания и недостаточной коррекции диабета. Наблюдаются выраженный осмодиурез и глюкозурия. 3. лактатацидемическая кома. Обычно развивается у больных пожилого возраста страдающих сопутствующими заболеваниями печени, почек, сердца, легких, хроническим алкоголизмом. Причиной могут служить гипоксия физическая перегрузка, кровотечение, сепсис, лечение в бегуанидами. Происходит развитие метаболического ацидоза в связи с накоплением в организме молочной кислоты на фоне гипоксии и стимуляции анаэробного гликолиза. Общие клинические признаки гипергликемический ком:

• сухая и бледная кожа,

• отсутствие аппетита,

• узкие зрачки,

• боли в животе,

• снижение тонуса мышц,

• тахикардия,

• спутанное сознание.

Гипогликемическая кома возникает у хирургических больных прежде всего как результат избыточном введении инсулина и наблюдается при снижении уровня сахара в крови до 2,2 -1,5- 1 ммоль/л, глюкозурия и ацетонурия не бывает, обычно отсутствуют признаки дегидратации. КЛИНИКА:

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ	ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ
развивается медленно на в течение 10-16 часов, характеризуется сильной жаждой и нарастающей дегидратацией	возникает почти внезапно без признаков обезвоживания, кожа становится влажной.
характерна гипервентиляцияя, резкий запах ацетона изо рта,	дыхание не изменяется и запах изо рта нет, ГИПОГЛИКЕМИЯ БОЛЕЕ ОПАСНА.

ЛЕЧЕНИЕ:

Лечение гипогликемии

внутривенно 50-70 мл 40% раствора глюкозы, при отсутствии эффекта дозу повторяют, через 20-30 минут после введения первой дозы начинают капельное внутривенное введение 5 % раствора глюкозы до 1 л. Лечение гипергликемии с кетоацидозом

внутривенно 50-100 ЕД инсулина, затем в течении первых суток каждые 2 часа 25-40 ЕД. Контроль глюкозы в крови и моче каждые 3 ч, каждые 4 ч определение кетоновых тел в моче. Внутривенно 0,9% NaCl c 5% глюкозой 2-2,5 л ( или добавить в изотонический р-р 2-3г хлорида кальция, для поддержания сердечной деятельности). С самого начала лечение в течении 30 мин вводят 250-300 мл 4,5 % р-ра бикарбоната натрия. Лечение гиперосмолярной комы

устранении дегидратация и гиповолемии и восстановление нормальной осмолярности плазмы, для этого вводят гипотонические растворы 0,45% NaCl, р-р фруктозы или глюкозы. Введение инсулина.

Диабетическая стопа-это инфекция, язва или деструкция глубоких тканей стопы связанные с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.

КЛАССИФИКАЦИЯ: По глубине поражения

-0 степень- группы риска, язв нет, но есть деформация, гиперкератозы, сухая кожа -1 степень-поверхностная язва, без признаков инфицирования -2 степень-язвы глубокая, инфицированная, без вовлечения костной ткани -3 степень-язвы глубокая, инфицированная, с вовлечением костной ткани -4 степень-локальный гангрена -5 степень-обширный гангрена

По стадиям развития -1 стадия ( доклиническая) сосудистые изменения регистрируется лишь с помощью инструментальных методов исследования -2 стадия (функциональная) появление субъективных и физикальных клинических симптомов -3 стадия (органическая) развития необратимых изменений в виде облитерация артерий крупного и среднего калибра и появление ишемических участков -4 стадия глубокие трофические нарушения, развитие язв и гангрены Формы стопы (класс.1991): -Нейропатическая -Смешанная -Ишемичкская Одно из частых проявлений синдрома диабетической стопы это трофические язвы –дефект кожи, возникающий после отторжения некротизированной ткани отличаются торпидным течением, малой тенденции к заживлению и склонность к рецидивом, на поверхности язвы обнаруживается патогенная микрофлора (стафилококки, синегнойная палочка, протей). Трофические язвы локализуется чаще на 1 пальце стопы и пяточной области.

Гангрена нижних конечностей: -Атеросклеротическая -возникает в результате атеросклеротической обтурации аорты и магистральных артерий таза и бедра, голени. -Диабетическая- возникает как следствие микроангиопатия без грубых нарушений проходимости аорты и магистральных артерий -Смешанные

Гангренозо-некроческие изменения при любой из форм заболевания обычно локализуютс на пальцах стоп, иногда распространяются на стопу в проксимальном направлении. Для гангрены при сахарном диабете характерно прогрессирующее течение, часто при этом наблюдается некроз мышц и сухожилий стопы.Жизнеспособность кожи над участками некроза длительное время сохранятеся.

ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕННЫХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ:

1.Осмотр и пальпация стопы и голени

• цвет конечностей,

• деформация,

• отёки,

• состояние ногтей,

• гиперкератозы,

• язвенные поражения,

• пульсация сосудов,

• состояние кожи

2.Оценка неврологического статуса

• оценка вибрационной чувствительности,

• исследование болевой чувствительности,

• определение рефлекс ахиллова сухожилия,

• электромиография

3.Оценка состояния артериального кровотока

• допплерометрия и допплерография,

• реовазография,

• капилляроскопия

4.Рентгенография стоп и голеностопных суставов

5.Бактериологическое исследование

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ: 1. Нейропатическая форма-адекватная инсулинотерапия, примениение спазмолитический средств, применение препаратов улучшающих реологические свойства крови (препараты липоевой кислоты, антиоксидантная, иммунокорригирующая терапия)

Консервативная терапия :

-оптимизация метаболического контроля,

-антибиотики, разгрузка пораженного участка,

-местный обработка раны, удаление участка гиперкератоза,

-правильный подбор ношение специальной обуви

2. Ишемическая форма-

-консервативная терапия,

-при неэффективности хирургическая операция,

-назначение адекватной антибиотикотерапии,

-местная обработка раневого дефекта.