47. Лечение ран с учетом эволюции течения раневого процесса.

ЛЕЧЕНИЕ РАН

При ле­чении следует исходить из фазы течения раневого процесса, которая протекает по-разному в чистых и гнойных ранах, поэтому в зависимо­сти от вида раны предусматриваются различные лечебные меро­приятия.

Лечение чистых (операционных) ран

После зашивания раны с целью защиты ее от инфекции наклады­вают стерильную марлевую салфетку с антисептиком. В послеопера­ционном периоде при повышенной кровоточивости на рану кладут пузырь со льдом, который держат в течение 2 ч, и назначают обезболи­вающие препараты.

При нормальном течении раневого процесса обычно в первые 2 — 3 сут держится субфебрильная температура, затем она снижается, улуч­шается общее состояние больного.

У больных молодого и среднего возраста на лице швы снимают на 4-е сут после операции, после аппендэктомии — на 7-е, после холецистэктомии — на 9-е, на конечностях — на 10 — 11 сут. У лиц пожилого возраста при общем тяжелом состоянии сроки снятия швов увеличивают до 14 — 16 сут.

При лечении операционных ран, зашитых наглухо, возможны осложнения в виде образования гематом, инфильтратов, нагноения и расхождения краев раны.

Лечение случайных ран

Основным в лечении случайных ран является их первичная хи­рургическая обработка.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО). Целью ПХО является:

0. предупреждение развития инфекции в ране и последующего ее нагноения;

1. предупреждение вторичной инфекции;

2. окончательная остановка кровотечения;

3. восстановление нарушенных при ранениях анатомических вза­имоотношений;

4. ускорение заживления раны.

Срок выполнения первичной хирургической обработки раны со­ставляет 6 — 8 ч с момента ранения.

Основные этапы первичной хирургической обработки раны:

0. рассечение раны и последовательная ее ревизия;

1. иссечение нежизнеспособных тканей;

2. удаление инородных тел (металлические осколки, фрагменты одежды и др.);

3. удаление из раны скопления крови, являющегося питательной средой для микроорганизмов;

4. окончательная остановка кровотечения;

5. дренирование или зашивание раны.

ПХО проводится по установленным правилам, принятым для вы­полнения любой операции, со строгим соблюдением принципов асеп­тики и адекватного обезболивания.

В зависимости от размеров раны, глубины повреждения, анатоми­ческого расположения органа или ткани применяются различные методы обезболивания (чаще пользуются местным обезболиванием по А. В. Вишневскому).

При проведении ПХО необходимо, чтобы раневой канал принял форму усеченного конуса, обращенного узким концом ко дну раны, постараться рану любого вида превратить в резаную, ровную, с пра­вильными симметричными краями.

Во время проведения ПХО сшивают поврежденные сухожилия, крупные нервные стволы, ушивают раны внутренних органов. При повреждении круп­ных сосудов накладывают сосудистые швы или делают их пластику. При переломах трубчатых костей производят их репозицию и остеосинтез. Заканчивают ПХО послойным зашиванием раны.

Операция ПХО обычно заканчивается наложением глухого шва, однако частично или полностью открытыми раны оставляют в следу­ющих случаях:

— раны с большим количеством загрязненных и размозженных тканей, а также при таких анатомических взаимоотношениях, когда иссечение тканей невозможно;

— большие раны с обширной отслойкой кожи, когда наложение кожных швов может вызвать ее чрезмерное натяжение с опасностью развития некроза.

Противопоказанием для ПХО является общее тяжелое состояние больного, обусловленное шоком, кровопотерей и т. п. В этом случае процедура откладывается до улучшения состояния больного.

При подозрении на развитие инфекции в ране прибегают к наложению первично-отсроченных швов, при этом сначала произ­водят ПХО раны, затем на нее накладывают редкие шелковые узло­вые швы, чаще через все слои под дном раны. Вначале швы не завязывают, а через 3 — 4 сут, если отсутствуют признаки нагноения, их затягивают и завязывают.

Лечение огнестрельных ран

Особенностью огнестрельных ран является их первичное инфи­цирование. Единственно надежным методом предупреждения разви­тия раневой инфекции является более ранняя хирургическая обра­ботка.

Особенности хирургической обработки. Для достаточной реви­зии раны необходимо проводить послойное рассечение тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц и т. д.) на таком протяжении, чтобы мож­но было хорошо осмотреть все «слепые карманы» раны. Так как при огнестрельных ранениях имеется много размозженных тканей, то ра­невой канал, как правило, дренируют без наложения глухих швов.

Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран проводят с учетом фазы раневого процесса.

В I фазе раневого процесса ведущая роль принадлежит борьбе с инфекцией и ускорению очищения ран. При этом применяют все виды антисептики.

Механическая антисептика включает вскрытие гнойных затеков, удаление некротизированных тканей.

Физическая антисептика - в ране создаются условия, неблагоприятные для размножения микробов. Для этой цели применяют активные и пассивные дренажи, гипертонические повязки, тампонаду, физиотерапевтические процедуры.

Химическая антисептика - применение химиче­ских антисептических препаратов, действующих бактерицидно на микроорганизмы (в I фазе) или стимулирующих рост грануляций (во II фазе). В клинической практике широко при­меняются: гипертонический раствор хлорида натрия, трипсин, химотрипсин, хлорамин, хлорацид, риванол, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, перекись водорода, борная кислота, препара­ты йода, фурагин, диоксидин, антибиотики. Перевязку с антисептика­ми следует проводить не реже 1 — 2 раз в сутки.

Во II фазе раневого процесса применяют препараты, стимулирую­щие процесс регенерации тканей и способствующие росту грануля­ций. К ним относятся различные индифферентные вещества (вазелин, ланолин), а также всевозможные мази (солкосериловая, каланхоэ, метилурациловая и др.), масла (облепиховое, шиповника и др.).

Биологическая антисептика включает применение протеолитических ферментов, антибиотиков, препаратов, стимулирующих иммуни­тет, переливание плазмы, белковых препаратов.

Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин, стрептокиназа и др.) уско­ряют процесс очищения раны от некротизированных тканей. Их применяют как местно, так и внутримышечно.

Антибиотики следует применять с учетом их чувствительности к микробам.