46. Фазы течения раневого процесса. Виды заживления ран.

— I фаза — фаза воспаления:

а) период сосудистых изменений;

б) период очищения раны от некротических тканей;

0. II фаза — фаза регенерации и созревания грануляционной тка­ни;

1. III фаза — фаза реорганизации рубца и эпителизации.

I фаза — воспаление. Патофизиологическое содержание этой фазы заключается в расплавлении некротизированных тканей и в удалении их из раны в виде гноя, а также в уничто­жении микробов и нейтрализации их токсинов. Основой фазы явля­ется воспалительная реакция.

В фазе воспаления можно выделить два основных составляющих этого процесса: сосудистую и клеточную реакцию. При различных видах и формах повреждения возникает последовательная сосудис­тая реакция: вазоконстрикция, расширение сосудов, увеличение про­ницаемости, отек, агрегация клеток крови, застой, миграция лейкоци­тов.

Вазоконстрикция начинается через несколько секунд после по­вреждения ткани и продолжается 5—10 мин.

Ранняя вазодилатация сопровождается повышением проницае­мости белков плазмы и достигает максимума через 10 мин.

Поздняя вазодилатация длится несколько часов, заключается в максимальной инфильтрации тканей лейкоцитами, сопровождается застоем и локальной геморрагией.

Повышение проницаемости приводит к увеличению травматиче­ского отека, гипоксии тканей, увеличению ацидоза, активации гемостатических реакций. Сосудистый стаз вызывает активацию плазминкининовой сис­темы, ведущую к повышению проницаемости, увеличению застоя. Зна­чительную роль в течении воспалительной реакции играют лейкоци­ты.

В развитии воспаления и очищения раны важную роль играют макрофаги, которые образуются из моноцитов крови.

К местным реакциям иммунитета относятся: экссудация, миграция лейкоцитов, фагоцитоз, клеточная пролиферация и образование грануляционного вала.

В формировании общего иммунитета большую роль играют лим­фоциты, которые участвуют в образовании плазматических клеток, продуцирующих иммунные тела (иммуноглобулины) различных клас­сов.

II фаза — регенерация. Биологическая суть фазы — скорей­шее заживление раны. Вторая фаза начинается уже через 48 ч после ранения и характеризуется затиханием воспалительного процесса. Происходит новообразование капилляров. В начавшейся пролифера­ции основное значение имеет эндотелий капилляров и фибробласты.

Образование грануляций начинается на дне раны, где возникают новые микрососуды. Вокруг новообразованных капилляров начина­ют располагаться — фибро­бласты, тучные и плазматические клетки, а также нейтрофилы и макрофаги. Новооб­разованные капилляры и клеточные элементы образуют на дне и стен­ках раны скопления грануляционной ткани в виде гранул (зерен), ко­торые, постепенно разрастаясь, заполняют раневой дефект.

Грануляционная ткань, кроме участия в репаративном процессе, также выполняет защитную роль барьера между внешней и внутрен­ней средами организма. Вторая фаза раневого про­цесса заканчивается через 12 — 30 сут заполнением раневого дефекта грануляционной тканью.

III фаза — рубцевание и эпителизация. Третья фаза начина­ется через 2 — 4 недели с момента повреждения. К этому времени идет процесс активного образования волокнистой основы фор­мирующейся рубцовой ткани. Эластические волокна начинают фор­мироваться через 4 — 6 недель, их образование заканчивается к 6-му месяцу. Синхронно с созреванием грануляционной ткани происходит процесс эпителизации.

ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Различают два вида заживления ран: первичным и вторичным натяжением. Некоторые ученые выделяют заживление ран под стру­пом.

Условиями для первичного заживления ран являются: асептичность раны или минимальное количество микроорганизмов, линейный характер, минимальное повреждение краев и стенок раны, их тесное соприкосновение, отсутствие некротизированных тканей. При хирур­гической ране края и стенки ее сближены искусственно при помощи швов. Первая фаза раневого процесса выражена слабо. Во второй фазе края раны слипаются, образующаяся между ними фибринная пленка прорастает сосудами, что способствует непосредственному сра­станию краев раны друг с другом с образованием тонкого линейного рубца.

Заживление ран вторичным натяжением происходит в том случае, когда объем повреждения тканей значителен, в ране много нежизнеспособных тканей, края неровные, находятся друг от друга на значительном расстоянии, рана значительно инфицирована. В этом случае рана, как правило, нагнаивается.

Первая фаза раневого процесса протекает бурно, при этом значи­тельно выражен воспалительный процесс. В фазе регенерации ране­вой дефект заполняется большим количеством грануляций, после со­зревания которых образуется грубый рубец. Эпителизация происхо­дит медленнее, а при значительных дефектах вообще может не насту­пить. При этом образуется келоидный рубец.

Заживление ран под струпом. Процесс заживления протекает под струпом. Регенерирующий эпидермис постепенно продвигается с краев раны, ложась на молодую соединительную ткань, которая за­полняет раневой дефект. После того как эпидермис покрывает полно­стью рану, струп отпадает.