62. Тромбозы и эмболии. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных.

Тромбоз - прижизненное формирование внутри кровеносных сосудов свёртков крови (тромбов), препятствующих свободному потоку крови по кровеносной системе.

Эмболия - типовой патологический процесс, обусловленный присутствием и циркуляцией в крови или лимфе частиц, не встречающихся там в нормальных условиях (эмбол), нередко вызывающий окклюзию (закупорку) сосуда с последующим нарушением местного кровоснабжения.

Этиология и патогенез

Острый тромбоз артерий развивается вследствие нарушения коагулирующих и антикоагулирующих свойств крови на фоне облитерирующих поражений артерий (облитерирующий эндартериит, атеросклероз) и нарушения регионарного кровотока (сердечная недостаточность, шок, коллапс).

Эмболия магистральных артерий чаще бывает жировая, воздушная,

тканевая. Наиболее часто встречается эмболия тромбами, которые образуются в полостях сердца. Заболевания сердечно-сосудистой системы как причина эмболии составляют в среднем 90-95 % случаев.

Во всех случаях передвижение эмболов происходит по направлению

тока крови из левых отделов сердца к периферии. Эмболы с током крови могут попадать в любую артерию большого круга кровообращения, чаще они окклюзируют магистральные сосуды в области бифуркаций и отхождения крупных ветвей, где диаметр сосуда резко уменьшается. Наиболее часто наблюдаются эмболии подколенной, бедренной и плечевой артерий.

Со временем тромб увеличивается, прирастает к стенке сосуда, распространяется на его боковые и мышечные ветви. Вследствие гемодинамических и метаболических изменений в тканях, в мышечных и даже магистральных венах возникают тромбозы, которые указывают на то, что кровоток в конечности полностью нарушен и является неблагоприятным прогностическим признаком. Чувствительность к гипоксии отдельных видов тканей различна. B нервной и мышечной тканях необратимые изменения наступают через 10-12 ч, в коже - через 24 ч. Расстройства кровообращения и ишемическое повреждение тканей наиболее выражены в дистальных отделах конечности. Необратимые изменения в мышцах распространяются гораздо проксимальнее, чем в коже.

Клиника острой артериальной непроходимости

При эмболии в момент закупорки артерии у больного возникает резкая

постоянная боль в конечности, связанная с нарушением кровообращения и

спазмом сосуда. Интенсивность не зависит от состояния коллатерального

кровообращения конечности. Редко наблюдается безболевая форма поражения.

Вслед за болью возникает резкая слабость конечности, лишающая больного возможности стоять и ходить, затем появляется чувство онемения, «ползания мурашек», понижения кожной температуры. Следующим симптомом является ограничение или отсутствие движений в суставах пораженной конечности, чему предшествует снижение мышечной силы дистальнее места окклюзии.

Кожные покровы пораженной конечности в первые минуты бледные, затем становятся синюшными. Температура кожи снижена (на ощупь конечность

холодная). Разница температуры на больной и здоровой ноге может достигать 6-8°.

Отсутствие пульсации артерии дистальнее места окклюзии является

наиболее ценным диагностическим признаком и позволяет определить уровень окклюзии, При эмболии подвздошных артерий пульсация отсутствует на всех сегментах конечности, при эмболии бедренной артерии - на подколенной артерии и в области стопы и пальпируется на уровне паховой складки. Важно помнить, что пульсацию необходимо исследовать симметрично на обеих конечностях.

Нарушение чувствительности проявляется снижением болевой и тактильной, а при прогрессировании ишемии - и глубокой чувствительности.

При тяжелой ишемии наблюдается полная анестезия. Сохранение кожной

чувствительности служит показателем жизнеспособности конечности.

Тактильную чувствительность определяют, прикасаясь к коже кончиками

пальцев, болевую показывает реакция больного на покалывание иголкой

пораженной конечности на различных уровнях, глубокую проверяют пассивными движениями пальцев стопы или кисти в различных направлениях. При ее нарушении больные дают неправильный ответ.

Оценка чувствительности имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение. Так, сохранение болевой и тактильной чувствительности говорит о компенсации кровообращения и жизнеспособности конечности. Исчезновение глубокой чувствительности свидетельствует о грубых органических, а возможно, и необратимых изменениях в тканях.

Ограничение пассивных движений в виде ригидности и контрактуры

мышц, болезненности при пальпации и во время пассивных движений является признаком некротического изменения в мышцах.

Инструментальные методы диагностики

В ряде случаев для уточнения диагноза острой артериальной непроходимости, а также выявления степени нарушения коллатерального

кровообращения применяют следующие методы диагностики: кожная

термометрия, реовазография, артериография. При острой артериальной

непроходимости производят пункцию магистральной артерии выше места

окклюзии и вводят в просвет сосуда контрастное вещество. При тромбозах и эмболиях виден «обрыв» контура артерии: выше окклюзии он четкий, ниже – не определяется.

Лечение острой артериальной непроходимости

Лечебная тактика зависит от нарушения коллатерального кровообращения,

степени ишемии и общего состояния больного. Основной метод лечения -

хирургический. Клинический опыт показывает, что операция может быть

эффективной через 12-24 ч и даже спустя несколько суток е момента тромбоза или эмболии, хотя наиболее оптимальные сроки операции – первые 6-8 ч с момента окклюзии. Поэтому тромбоэмболэктомия рекомендуется всем больным при отсутствии противопоказаний общего и местного характера.

Общие противопоказания - агональное и преагональное состояние, тяжелое

состояние с легкой или средней степенью нарушения кровообращения, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и легкой степени ишемия.

Местные противопоказания: при Ш и IV степени ишемии конечности

и тяжелом общем состоянии больного показана ампутация конечности.

Медикаментозная терапия на первом этапе направлена на устранение

боли и сосудистого спазма, улучшение общего состояния больного, растворение тромба и предотвращение дальнейшего тромбообразования. Из наркотиков применяют 2% раствор промедола, из спазмолитиков - 2% раствор папаверина по 2-4 мл внутривенно медленно. Артериальный спазм снимают внутриартериальным введением 0,25% раствора новокаина (20-30 мл) и 5 000 ЕД гепарина.

Для предупреждения дальнейшего тромбообразования используются

антикоагулянты прямого действия, каждые 4 ч увеличивая время свертывания в 2 раза, по сравнению с исходным. На 4 5-е сутки назначают антикоагулянты непрямого действия (пелентан, синкумар и др.). Для непосредственного воздействия на тромб применяют тромболитики (урокиназа, стрептаза, фибринолизин). Мощные фибринолитические препараты (стрептаза и др.) используют при невозможности проведения эмболэктомии.

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН

Патогенез. Так как по глубоким венам оттекает до 90 % крови, то

вследствие тромбоза глубоких вен конечности нарушается адекватный отток венозной крови. При остром процессе не успевают развиться коллатеральные пути оттока, поэтому возникает декомпенсация венозного кровообращения.

Тромбоз глубоких вен бедра проявляется более клинической симптоматикой и характеризуется появлением болей при ходьбе и отеком

всей конечности. Отмечается цианоз кожных покровов, интенсивность которого увеличивается по направлению к периферии.

При консервативном лечении назначают постельный режим в течение

4-5 суток, возвышенное положение конечности. Вводят гепарин по 5 000 ЕД через 4 6 ч под контролем кровоточивости и свертываемости.

Противовоспалительная терапия включает использование антибиотиков

в течение 5-7 дней и сульфаниламидных препаратов. Кроме того, назначают нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, реопирин).

Курс лечения 12-15 дней.

Операция показана при эмбологенном тромбозе, выраженном илеофеморальном тромбозе, синей флегмазии (гангренозная форма тромбоза).

Из методов оперативного лечения острых тромбозов глубоких вен конечностей применяют пликацию вены (для профилактики тромбэмболии

легочиой артерии проводят прошивание вены продольно с целью создания

нескольких узких каналов для венозного оттока), тромбэтомию.

Профилактика тромбоэмболии включает следующие мероприятия:

- максимальную и возможно более раннюю активизацию больных, перенесших

хирургические вмешательства;

- обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей

пациентов, находящихся на длительном постельном режиме;

- местные процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие

вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей,

перемежающаяся пневмокомпрессия);

- введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений.

Используются прямые антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные

гепарины), непрямые антикоагулянты (в первую очередь - варфарин).

Использование антикоагулянтов достоверно снижает частоту послеоперационного венозного тромбоза и тромбоэмболии (уровень доказательств - А). Профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов в 2-3 раза эффективнее обычного гепарина, клинико-экономический анализ, выполненный в нашей стране, показывает, как минимум, одинаковый размер общих затрат на проведение профилактики тромбоэмболии (убедительность доказательств В).