91. Туберкулез костей и суставов. Туберкулезный коксит. Туберкулезный гонит. Клиника, диагностика, принципы лечения.

На долю туберкулеза костей и суставов приходятся 10 % всех локализаций туберкулеза.

Основной локализацией туберкулеза при поражении костей являются эпифизы длинных трубчатых костей и диафизы фаланг пальцев. Наиболее часто при костно-суставном туберкулезе поражаются позвоночник — туберкулезный спондилит (40 %), тазобедренный сустав — туберкулезный коксит (20 %), коленный сустав — туберкулезный гонит (15 — 20 %).

Туберкулез костей и суставов развивается при переносе микобактерий туберкулеза из первичного очага гематогенным путем. В месте оседания бактерий Коха развивается туберкулезный бугорок. У детей воспаление начинается с эпифиза костей, где образуется первичный остит или туберкулезный остеомиелит. Туберкулезные бугорки подвергаются творожистому некрозу, вокруг них образуются новые бугорки, которые сливаются с первыми. Распространение некроза в костной ткани приводит к формированию костного секвестра. Прогрессирующее развитие очага туберкулезного воспаления распространяется на сустав с последующим творожистым некрозом и разрушением суставных хрящей, а также прилежащих участков костной ткани.

В течении костно-суставного туберкулеза выделяют 3 фазы:

I ф а з а — преартритическая — формирование костного очага в эпифизе кости вблизи сустава;

II фаза — артритическая — переход воспаления с кости на сустав с развитием вторичного артрита;

III фаза — постартритическая — исход заболевания, стабилизация процесса.

КЛИНИКА

Больные костно-суставным туберкулезом жалуются па ухудшение аппетита, быструю утомляемость, усталость при ходьбе, отставание массы тела от нормы, субфебрильпую температуру. Эти признаки объединяются в синдром общей туберкулезной интоксикации. В начале заболевания происходит нарушение функции конечности, а затем присоединяется боль при движении, чаще в области спины, тазобедренного и коленного суставов. Боль, как правило, усиливается при ходьбе, наклоне туловища (рис. 94). При осмотре больного отмечаются снижение массы тела (худоба), атрофия мышц одной из конечностей, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Ранними рентгенологическими признаками туберкулеза костей и суставов являются следующие изменения кости в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени — симптом «кусочка тающего сахара». При вовлечении в процесс сустава определяются вначале расширение, а затем сужение суставной щели, изъеденность, зазубренность суставных поверхностей.

Туберкулезный коксит чаще встречается у детей 3 — 7 лет и наблюдается в 20 % случаев всех костно-суставных туберкулезных поражений, занимая по частоте возникновения второе место. Заболевание проявляется признаками туберкулезной интоксикации, болью, усиливающейся при ходьбе, в связи с чем дети быстро утомляются. Боль локализуется в тазобедренном суста ве, иррадиирует в коленный сустав. В результате развивается атрофия мышц. Испытывая боль, ребенок принимает вынужденное положение, при котором вследствие расслабления капсулы сустава она стихает (бедро приведено и согнуто). При этом паховые и ягодичные складки сглажены, могут быть гнойные свищи.

При рентгенологическом исследовании выявляются сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедра или вертлужной впадины.

Туберкулезный гонит. Поражение коленного сустава туберкулезом в большинстве случаев встречается у детей раннего возраста. По частоте туберкулезный гонит занимает третье место (15 — 20 %) среди других костно-суставных туберкулезных заболеваний.

В преартритической фазе основными признаками заболевания являются синдром общей туберкулезной интоксикации и функциональные нарушения со стороны конечности: больной ребенок тянет ногу при ходьбе, хромает, быстро утомляется. Боль отсутствует.

В артритической фазе появляется боль в суставе, который увеличивается в объеме, контуры его сглажены, кожа становится гладкой, блестящей. Определяется симптом баллотирования надколенника: при надавливании на коленную чашечку она погружается, а как только надавливание прекращается, возвращается в исходное положение. Редко образуются гнойные свищи, из которых с гноем отходят мелкие костные секвестры. Больной держит ногу в полусогнутом положении. При этом наблюдается увеличение окружности сустава, а окружность конечности в области бедра уменьшена. Кожная складка на наружной поверхности бедра больной ноги толще, чем на здоровой (симптом Александрова).

При рентгенологическом исследовании определяются:

-остеопороз суставных концов костей;

-сужение суставной щели, в далеко зашедших случаях — разрушение суставных концов костей.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия туберкулеза костей и суставов является комплексной и предусматривает как консервативное, так и оперативное лечение, которое, как правило, носит длительный характер и проводится в специальных лечебных учреждениях.

Антибактериальная терапия предусматривает применение противотуберкулезных антибиотиков (рифампицин, циклосерин, канамицин), химических антибактериальных препаратов (изониазид, ПАСК, салю-зид, фтивазид и др.).

С начала лечения необходимо создать покой пораженной конечности, что предупреждает деформацию костей и создает благоприятные условия для течения процесса. С этой целью используют различные шины, корсеты, гипсовые повязки и гипсовые кроватки. Иммобилизацию проводят до затихания процесса, после чего разрешают поднимать больного. При туберкулезном спондилите рекомендуется носить корсет в течение нескольких лет.

Важное место в комплексном лечении туберкулеза занимает хирургическая операция.

Существует три вида оперативных вмешательств: радикальные, иммобилизирующие (артродез), корригирующие.

Радикальные:

-пекрэктомия — удаление туберкулезных очагов из позвонков и эпифизов костей;

-резекция кости — удаление суставных концов костей при их разрушении.

Иммобилизирующие:

артродез — создание неподвижности в суставе, особенно при туберкулезном спондилите (спондилодез), при котором производят фиксацию позвоночника с помощью костных трансплантатов. При сдавливании спинного мозга применяют ламинэктомию.

Корригирующие и восстановительные операции проводят с целью восстановления функции органа (конечности, сустава, позвоночника). Эти операции выполняют после ликвидации воспалительного