85. Гнойные плевриты. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Острое гнойное воспаление плевры чаще бывает вторичным заболеванием — осложнением гнойных заболеваний и реже первичным — при проникающих ранениях грудной клетки. Нередко плеврит является осложнением воспаления легких. Наиболее часто возбудителем плеврита оказывается стафилококк, реже пневмококк. КЛАССИФИКАЦИЯ I. По возбудителю: —стафилококковый, —пневмококковый, —стрептококковый, —смешанный. II. По расположению гноя: —свободный, —осумкованиый. III. По патолого-анатомической картине: —острый гнойный, —гнилостный, —гнойно-гнилостный. IV. По клинической картине: —септический, —тяжелый, —средней тяжести, —легкий. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина гнойного плеврита наслаивается на первичное заболевание (пневмония, абсцесс легкого и др.). Заболевание начинается с сильной колющей боли в груди, усиливающейся при кашле и дыхании. Температура тела больного повышается до 39 — 40 нС. Пульс становится частым и мягким. Дыхание поверхностное и частое, что влечет за собой нарастание гипоксии. Наблюдаются цианоз кожи, одышка. При увеличении количества экссудата плевральные листики раздвигаются, боль несколько уменьшается, но из-за сдавления легкого экссудатом резко снижается дыхательный объем легких — продолжает нарастать гипоксия, для уменьшения которой больной вынужден принимать полусидячее положение. Осмотр. Половина грудной клетки, в которой протекает процесс, несколько увеличена, межреберья расширены, грудная клетка отстает в акте дыхания. Отмечается ослабление голосового дрожания на стороне поражения. При перкуссии легких отмечается тупость, более выраженная в нижних отделах. Граница ее обычно сзади выше, спереди ниже (линия Демуазо). Большое скопление гноя в плевральной полости ведет к смещению средостения в здоровую сторону. При аскультации легких отмечается ослабление дыхания па стороне поражения либо дыхание совсем не выслушивается, или выслушивается шум трения плевры. Большое значение для постановки диагноза имеет рентгенологическое исследование, позволяющее выявить затемнение плевральной полости, уровень жидкости, сдавлепие легочной ткани, степень смещения средостения. Для уточнения диагноза проводится плевральная пункция, при этом устанавливается характер выпота и делается его бактериальный посев. При острых гнойных плевритах у 30 % больных с самого начала заболевания развивается осумкованпый плеврит, что объясняется значительным количеством плевральных шварт и спаек как следствие ранее перенесенных заболеваний. Общие клинические проявления: боль, слабость, кашель, температура, лейкоцитоз, интоксикация, но при осумкованпых плевритах она меньше, чем при свободных. В крови больных гнойным плевритом наблюдается лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, ускоренное СОЭ, при выраженной интоксикации — анемия. ЛЕЧЕНИЕ Учитывая, что гнойный плеврит является вторичным заболеванием, лечение его может быть успешным только при санации первичного заболевания. . Общие принципы лечения гнойного плеврита: —создание неблагоприятных условий для развития инфекции; —уменьшение интоксикации и увеличение иммунобиологических сил организма; —воздействие на очаг гнойного воспаления, обеспечивающее удаление гноя и создающее условия для регенерации тканей. Методы лечения гнойного плеврита делятся на две группы: закрытые и открытые. Закрытыми называют методы лечения, при которых эвакуация гноя и воздействие на плевру осуществляются без сообщения плевральной полости с атмосферным воздухом. Используя данный метод, гной удаляют повторными пункциями с последующим введением протеолитических ферментов и антибиотиков (излечиваются 75 % боль пых). После этого в плевральной полости создается отрицательное давление, что способствует расправлению легкого. Больным через межреберье вводят в плевральную полость дренажную трубку с постоянным отсосом для аспирации гноя (водоструйный насос и др.)

Открытые методы это такие, когда гной из плевр полости удаляют через вскрытие плевральной полости. Широко вскрывают плевру через ложе резерцированного ребра и дренируют полость. В любом случае сначала необходимо начинать лечение с пункций, затем уже введение дренажа для постоянной эвакуации гноя и только при безуспешности других методов приступают к торакотомии.