342. Ситуация

Пациент Н. 18 лет обратился за медицинской помощью к участковому врачу-терапевту районной поликлиники.

Жалобы

На слабость, утомляемость, заложенность носа, сухой кашель и чувство нехватки воздуха, беспокоящие пациента практически ежедневно.

Анамнез заболевания

иные хронические заболевания отрицает

питание регулярное, полноценное

не курит, алкоголем не злоупотребляет

профессиональных вредностей не имел

аллергическая реакция на пыльцу, цветение деревьев в виде аллергического ринита

Анамнез жизни

В детстве поставлен диагноз: бронхиальная астма. Наблюдался по этому поводу у врача-педиатра поликлиники по месту жительства. Постоянно использует ДАИ ≪Пульмикорт≫ 400 мкг/сут. Со слов пациента, на протяжении года чувствует себя удовлетворительно, однако, в весеннее время года в период цветения деревьев, заболевание ежегодно обостряется, что проявляется в виде заложенности носа и нехватки воздуха. В это период использует ДАИ “Беродуал” по потребности, обычно не более 4-6 доз в сутки. Настоящее ухудшение длительнее и сильнее обычных, проявляется ухудшением общего самочувствия на протяжении последнего месяца, появлением слабости, утомляемость, заложенность носа, с3хим кашлем, ощущением “заложенности” в грудной клетке и чувством нехватки воздуха, которые беспокоят пациента в дневное и ночное время суток, практически ежедневно на протяжении этого месяца. В последние 2 дня пациент чувствует себя особенно нехорошо, употребляет “Беродуал” до 10 доз в сутки, однако симптомы заболевания полностью купировать не удается.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Температура тела - 36,6 С. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Масса тела 70 кг, рост 180 см. ИМТ 21,6 кг/ . Мышечный тонус сохранен. Костная система не изменена. Суставы не изменены. При аускультации в легких дыхание жесткое, проводится по всем отделам, выслушиваются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью грудной клетки. ЧДД 20 в минуту. При аускультации сердца - тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 84 в минуту. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление на обеих . руках - 120/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Сознание ясное, доступен продуктивному контакту, ориентирован в месте, времени, собственной личности верно.

Общий анализ крови: гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,8*10^12/л, тромбоциты 200*10^9/л, лейкоциты 10,2*10^9/л, палочкоядерные 2%, сегментоядерные 80%, эозинофилы 12%, лимфоциты 16%, моноциты 2%, СОЭ 25 мм/час.

Учитывая жалобы, анамнез, результаты общего анализа крови, принято решение о госпитализации пациента в терапевтическое отделение многопрофильного стационара.

1. Пациент поступил в стационар с предварительным диагнозом: обострение бронхиальной астмы. На момент поступления степень тяжести обострения стоит классифицировать как

легкое/среднетяжелое

2. Учитывая, что больной регулярно принимает будесонид 400 мкг/сут, на фоне которого заболевание обостряется, как правило, один раз в год - в “период цветения”, степень тяжести БА следует классифицировать как

легкую интермиттирующую

3. Обследование пациента, поступившего с обострением БА должно включать (выберите 3)

Рентгенографию органов грудной клетки

пульсоксиметрию

спирометрию

4.Пациенту показано назначение

короткодействующих β2-агонистов

5. Оптимальным способом доставки короткодействующих бетта 2 агонистов для купирования обострения у данного пациента является

ингаляционный

6. После 4-х доз ДАИ “Сальбутамол” 100 мкг наступило некоторое улучшение, однако уже через 2 часа пациент вновь отметил усиление одышки и нарастание чувства “заложенности” в грудной клетке. В связи с этим тактика ведения пациента должна заключаться в

назначении системных ГКС

7. Предпочтительным способом доставки системных ГКС в данном случает будет являться

пероральный

8. Продолжительность курса системных ГКС должна составлять ______ дней

5-7

9.После купирования настоящего обострения показано назначение базисной терапии, соответствующей ____ ступени

1

10.В качестве базисной терапии пациенту в дальнейшем показано применение

низких доз ИГКС+БДБА по потребности

11. Для БА физического усилия характерно падение ОФВ1>___%

10

12. Повышение фракции оксида азота во вдыхаемом воздухе (FENO) свидетельствует об

аллергическом характере воспаления в бронхах

343.Пациент Х., 66 лет, обратился на прием к врачу-терапевту.

Жалобы

На одышку при физической нагрузке, кашель со слизисто-гнойной мокротой, сонливость днём, бессонницу ночью. В последние 5 дней также отмечает повышенную потливость, беспокойный сон из-за кашля, повышение температуры тела до 37,4°С.

Анамнез заболевания

Кашель беспокоит примерно с 50 лет. До 60-летнего возраста был неинтенсивным с небольшим количеством слизистой мокроты. Не лечился, связывал заболевание с курением. Однако за последние годы самочувствие ухудшилось: усилился кашель, характер мокроты стал слизисто-гнойным, присоединилась одышка, интенсивность которой со временем нарастала. Обратился к врачу в связи с повышением температуры тела, увеличением количества выделяемой мокроты, ограничением физической нагрузки из-за одышки (не может подняться выше 3 этажа без остановки).

Анамнез жизни

• хронические заболевания отрицает

• курил с 16 до 50 лет по пачке в день, после появления кашля старался ограничивать количество сигарет, на данный момент курит около 10 сигарет в день

• профессиональные вредности отрицает, работал инженером, сейчас на пенсии

• аллергические реакции: поллиноз, антибиотики пенициллиного ряда - сыпь (крапивница)

• отец умер в 70 лет, со слов больного имел какие-то проблемы с легкими

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Рост 178, вес 88 кг. ЧДД - 21 в минуту, одышка преимущественно экспираторного характера. Грудная клетка бочкообразная. Экскурсия нижнего края ограничена до 3-4 см и опущена на 2 см. Бронхофония и голосовое дрожание одинаковые с обеих сторон. По всем легочным полям выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие и жужжащие хрипы. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, верхняя на уровне 3 ребра; левая совпадает с верхушечным толчком в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, соотношение тонов не изменено, ритм сердца правильный. Пульс - 76 ударов в минуту. АД - 124/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги, селезенка не пальпируются. Температура тела субфебрильная, 37,5°С

1.Для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей целесообразно выполнить

спирометрию

2.Полученные при спирометрии данные свидетельствуют

о наличии у пациента обструкции средней степени тяжести

3.У данного пациента имеется хроническая обструктивная болезнь легких

4.Как в проксимальных, так и в дистальных отделах дыхательных путей для ХОБЛ характерно повышение нейтрофилов

5.Измерение концентрации α1-антитрипсина данному пациенту показано в связи с наличием эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких

6.По результатам осмотра по шкале mMRC– 3 балла, САТ-тест – 12 баллов. Пациент отмечает, что состояние ухудшается 1 раз в год. В соответствии с классификацией GOLD (2011г.) пациент относится к группе В (низкий риск обострений, симптомы выражены)

7.Из антибактериальных препаратов пациенту следует рекомендовать респираторные фторхинолоны

8.Преимуществом бета-2-агонистов по сравнению с антихолинергическими препаратами при лечении обострения ХОБЛ является более быстрое развитие эффекта

9.После установления диагноза пациенту следует назначить комбинацию длительно действующего антихолинергического препарата и длительно действующего бета-2-агониста

10.Данному пациенту показана вакцинация от гриппа и пневмококка

11.Одним из показаний для хирургического лечения ХОБЛ – проведения трансплантации легких является ОФВ1< 15-20% должных

12.В качестве реабилитационного лечения пациенту следует рекомендовать обучение в школе для больных, отказ от курения