21. Ситуационная задача №21

Ситуация

Пациентка 22 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.

Жалобы на:

- ежедневные приступы удушья до 3-4 раз в сутки преимущественно в ночные и ранние утренние часы

- чувство заложенности в грудной клетке, экспираторную одышку при физической нагрузке

- приступообразный кашель с отделением умеренного количества прозрачной мокроты

1. Клинический анализ крови, специфический IgE к эпитлию кошки в сыворотк крови, общий анализ мокроты

2. Пульсоксиметрия, спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции

3.Аллергическая БА, средне-тяжелое неконтролируемое течение, средне-тяжелое обострение. Сезонный аллергический ринит.Сенсибилизация к пыльцовым, эпидермальным, пищевым аллергенам

4.ГКС

5.60 мин

6. 40-50 мг

7. Высоких доз ИГКС и длительно действующих бета2-агонистов

8. Грипп

9. 3а.

10. 3 ступ

11. ЧД 25

12. 92%

22. Ситуационная задача №22

Пациентка 65 лет обратилась к врачу-терапевту участковому.

Жалобы на

• кашель с трудноотделяемой мокротой жёлтого цвета,

• повышение температуры тела до 38,2°С,

• одышку при незначительной физической нагрузке,

• учащённое сердцебиение, отёки ног,

• озноб, общую слабость, головную боль.

Анамнез заболевания

• Заболела остро после переохлаждения 2 дня назад: повысилась температура до 38,2°С, появились кашель с мокротой жёлтого цвета, озноб, общая слабость.

• Одновременно отметила усиление одышки при ходьбе и в ночные часы.

• С 50 лет страдает артериальной гипертонией с повышением АД до 170/110 мм рт.ст.

• В 60 лет перенесла инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST c локализацией в передне-перегородочной области левого желудочка.

• С 63 лет присоединились одышка при обычной физической нагрузке, отёки ног. Постоянно принимает статины и ацетилсалициловую кислоту, нерегулярно – ингибиторы АПФ, тиазидовые диуретики.

Анамнез жизни

• Росла и развивалась нормально.

• Перенесённые заболевания, операции: холецистэктомия.

• Наследственность и аллергоанамнез: без особенностей.

• Вредные привычки: отрицает.

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести, температура тела – 38,2°C. Гиперстенического телосложения, рост – 158 см, масса тела – 72 кг, индекс массы тела – 28,8 кг/м2, периферические лимфоузлы не увеличены, отёчность стоп и нижней трети голеней. Дыхание поверхностное, ЧДД – 20 в минуту. При сравнительной перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука в подлопаточных областях с обеих сторон. При аускультации в зонах притупления выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС – 100 в минуту. АД – 160/95 мм рт.ст. Пульс – 100 ударов в минуту, ритмичный. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под рёберной дуги на 3 см. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

1. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 3)

· клинический анализ крови

· бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю – Нильсену и Граму)

· общий анализ мокроты

2. Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2)

· пульсоксиметрия

· рентгенография органов грудной клетки

3. В данной клинической ситуации основным диагнозом является

· Внебольничная пневмония нижней доли левого и правого лёгкого

4. В данной клинической ситуации к сопутствующей патологии можно отнести

· ИБС: постинфарктный кардиосклероз, ХСН IIБ ст. III ФК. Артериальная гипертония 3 ст., III ст., риск 4. Избыточная масса тела.

5. В данной клинической ситуации наблюдение и лечение пациентки следует проводить в

· отделении общего профиля

6. В качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии пациентке показано внутривенное введение

· ингибиторзащищённого аминопенициллина

7. Для лечения сопутствующей патологии данной пациентке показано назначение комбинации

· ингибиторов АПФ, бета-димер, общий анализ мокроты, клинический анализ адреноблокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, диуретиков

8. Вторичная профилактика пневмонии включает проведение вакцинации против пневмококковой инфекции и

· гриппа

9. Пациентка относится к _____ группе состояния здоровья

· IIIа

10. Целевым значением систолического артериального давления для пациентки является ______ мм рт.ст.

· 130-139

11. Целевым значением диастолического артериального давления для пациентки является величина менее ______ мм рт.ст.

· 80

12. Суточный объём потребляемой жидкости для данной пациентки не должен превышать ________ л

· 2

23.Ситуационная задача №23

Пациентка 28 лет

Жалобы: на повышение температуры тела до 37,6С, интенсивный кашель со скудной мокротой, сопровождающийся “свистящим” дыханием, головную боль, боли в мышцах, слабость.

Анамнез жизни: больна в течение 7 дней, в дебюте заболевания отмечались слабость, субфебрилитет, миалгии, боли в горле при глотании. На 3 день присоединился кашель со скудной мокротой, эпизоды диспное, сопровождающиеся свистящими хрипами в грудной клетке. Подобные симптомы отмечались у членов семьи (муж, дети).

1. Выберите необходимые лаб методы: Клинический анализ крови, общий анализ крови, бактериоскопия мокроты ( с окраской по цилю-нильсену и граму)

2. Выберите необходимые инструментальные методы: рентгенография органов грудной клетки, пульоксиметрия.

3. В данной клин ситуации основным диагнозом является: Внебольничная пневмония в нижней доле левого и правого лёгкого нетяжелого течения.

4. Для оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения следует использовать шкалу CRB-65, включающую комплекс симпт. и признаков, таких как: Нарушение сознания, ЧДД >30/мин, систолическое АД <90, или диаст. АД<60, возраст>65 лет

5. В качестве стартовой эмпирической терапии пациентке может быть назначен : кларитромицин внутрь

6. эффективность эмпирической терапии после начала приема а/б преп следует оценить через : 48-72

7. Главным критерием окончания а/б терапии является: стойкая нормализация темп в теч 3 суток

8. Ориентировочные сроки разрешения рентгенологических признаков пневмонии составляют (в неделях) : 3-4

9. Ориентировочные сроки нетрудоспособности в данном случае составляют ( в днях) : 20-21

10. Дисп наблюдение после выздоровления в данном клин. случ проводится в теч. : 12 мес

11. Кратность осмотра врачом-терапевтом пациента, перенесшего пневмонию, в рамках дисп.наблюд. составляет 1 раз в : 3 мес

12. При отсутствии патологических клинико-ренген. признаков в легких по окончании дисп наблюд. пациентка переводится в : 1 группу состояния здоровья

24. Ситуационная задача №24

К врачу-терапевту участковому обратился больной 57 лет.

Жалобы на

• надсадный малопродуктивный кашель,

•скудное кровохарканье,

•одышку при быстрой ходьбе,

•слабость, прогрессирующее похудание.

•Рос и развивался нормально.

•Работает водителем автобуса.

•Перенес,прогрессирующее похудание.

Анамнез зённые заболевания , операции:

аппендэктомия.

•Наследственность и аллергоанамнез не отягощеныю

•Вредные привычки: курит с 15 лет(20 сигарет в день)

Анамнез жизни

•Имеет длительный стаж табакокурения, с 45 лет беспокоит хронический малопродуктивный кашель, с 50 лет присоединилась одышка с затруднённым выдохом при быстрой ходьбе, к врачу не обращался.

•В течение последних 6 месяцев отмечает значительное усиление кашля, который приобрёл надсадный характер, появилась прогрессирующая слабость, похудание.

1.Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования(выберите 3) Клинический анализ крови , общий анализ мокроты , D-димер.

2.Выберите инструментальные методы: рентгенография органов грудной клетки, спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции, электрокардиография.

3.В данной клинической ситуации основным диагнозом является: Центральный рак верхней доли правого лёгкого

4.В данной клинической ситуации сопутствующим заболеванием является: хроническая обструктивная болезнь лёгких, средняя степень тяжести (GOLD 2), группа А (mMRC 1, редкие обострения)

5.Для верификации основного диагноза следует назначить бронхоскопию и компьютерную томографию органов грудной клетки.

6. Для базисной фармакотерапии сопутствующего заболевания пациенту следует назначить:

длительно действующие антихолинергические препараты.

7.Для устранения симптомов сопутствующего заболевания в режиме “по требованию” пациенту следует назначить: коротко действующие бронходлилятаторы.

8.Пациенту показано проведение вакцинации против пневмококковой инфекции и : гриппа

9.В качестве нефармакологических методов лечения сопутствующего заболевания следует рекомендовать прекращение курения и проведение : лёгочной реабилитации

10.Учитывая сопутсвующее заболевание, пациент относится к 3а группе состояния здоровья.

11.Кратность ежегодного посещения врача-терапевта в рамках диспансерного наблюдения по сопутствующему заболеванию составляет 2 раз/раза

12.Кратность ежегодного посещения врача-пульмонолога в рамках диспансерного наблюдения по сопутствующему заболеванию составляет 2 раз/раза.

25. Ситуационная задача №25

Ситуация. К врачу-терапевту участковому обратился больной 57 лет.

Жалобы на • Тянущие боли в эпигастрии и левом подреберье, усиливающиеся через 40-60 минут после еды (чаще после приема обильной, жирной, жареной пищи и алкоголя), с иррадиацией в спину, • Отрыжку воздухом, изжогу, тошноту, вздутие живота • Кашицеобразный стул до 5-6 раз в сутки с кусочками непереваренной пищи • Сухость в рту, прогрессирующее похудание (за последний год похудел на 8 кг).

Анамнез заболевания • Рос и развивался нормально. • Работает курьером • Перенесенные заболевания: пневмония • Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. • Вредные привычки: курит с 15 лет (30 сигарет в день), в течение последних 20 лет злоупотребляет алкоголем.

Анамнез жизни • Длительное время злоупотребляет алкоголем, 7 лет назад стали беспокоить вышеописанные боли, которые носили интермиттирующий характер и уменьшались при приёме обезболивающих. За медицинской помощью не обращался. • В течение последнего года интенсивность и продолжительной болей значительно

1. Методы исследования: клин.анализ крови, Б/х, копрограмма 2. Инструментальные исследования: Узи 3. Диагноз: Хр.панкреатит токсической этиологии, персистирующая болевая форма с экзокринной и эндокринной недостаточностью. Панкреатогенный сахарный диабет. Нутритивная недостаточность. 4. Для верификации диагноза: КТ 5. Консервативная тактика ведения: нутритивная поддержка 6. Для купирования болевого синдрома: парацетамол 7. Показанием для заместительной ферментной терапии являются стеаторея, диарея и: потеря в весе 8. Ферментные препараты следует принимать: во время еды 9. Принципом диеты для пациента: высоким содержанием белков и углеводов, низким содержанием насыщенных жиров и холестерина 10. Группа здоровья: 3б 11. К осложнения хр.панкреатита, требующим хирургического вмешательства: симптоматические псевдокисты 12. У пациента повышен риск развития: аденокарциномы поджелудочной железы

26. Ситуационная задача №26

Пациент 25 лет обратился к врачу-терапевту участковому.

Жалобы на

-боли в эпигастральной области, возникающие в ночное время; через 2-3 часа после приёма пищи; голодные боли, возникающие натощак и прекращающиеся после приёма пищи;

-отрыжку кислым, тошноту

Анамнез жизни

-Рос и развивался нормально.

-Работает программистом.

-Перенесённые заболевания: пневмония.

-Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.

-Вредные привычки: курит с 15 лет (20 сигарет в день).

Анамнез заболевания

-Данные симптомы беспокоят в течение 5 лет, преимущественно весной и осенью. К врачу не обращался, для уменьшения болей принимает соду, Альмагель.

-Настоящее ухудшение развилось 10 дней назад, обратился в районную поликлинику.

Объективный статус Состояние удовлетворительное. Рост – 1,72 м, масса тела – 70 кг, индекс массы тела – 23,7 кг/м2 . Кожные покровы чистые, обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет, температура тела – 36,3°C. Зев – миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. Грудная клетка нормостенической формы, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом, живот участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет. Перкуторные размеры печени и селезёнки в пределах нормы. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 2-3 дня).

1. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования(выберите 2) : Клинический анализ крови ,Анализ кала на скрытую кровь

2. Выберите инструментальные методы : Эзофагогастодуоденоскопия с уреазным тестом

3.В данной клинической ситуации основным диагнозом является: Язвенная болезнь с локализацией язвы средних размеров (0,7 см) на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, рецидивирующее течение, обострение. Рубцово-димер, общий анализ мокроты, клинический анализ язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

4.Стандартная схема первой линии эрадикационной терапии включает комбинацию ингибитора протонной помпы, кларитромицина, амоксициллина

5.Стандартная продолжительность эрадикационной терапии составляет (в днях) – 10-14

6.Контроль эрадикации H. pylori после антихеликобактерной терапии следует провести через (в неделях) – 4- 6

7.В период лечения пациенту показано соблюдение рекомендаций по питанию, соответствующих диете № 1

8.Ориентировочные сроки нетрудоспособности для данного больного составляют (в днях) 25

9.Пациент относится к группе состояния здоровья III b

10.Кратность ежегодного посещения врача-димер, общий анализ мокроты, клинический анализ терапевта в рамках диспансерного наблюдения больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки составляет 1 раз/раза

11.Кратность ежегодного посещения врача-димер, общий анализ мокроты, клинический анализ гастроэнтеролога в рамках диспансерного наблюдения больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки составляет _1_ раз/раза

12. Длительность диспансерного наблюдения больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с момента последнего обострения составляет (в годах) – 5