136. Ситуация 136

На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 34 лет

Жалобы на боль при глотании боли по передней поверхности шеи, иррадиирующие в околоушную область, шею, затылок . сердцебиение . потливость . повышение температуры тела до 38,2 °C

Анамнез заболевания . Росла и развивалась нормально. Работает преподавателем в ВУЗе. . Перенесённые заболевания: детские инфекции . Беременности — 2, роды — 2. . Наследственность: не отягощена. .Аллергоанамнез: не отягощен. Вредные привычки: отрицает. Анамнез жизни . 4 недели назад заболела гриппом (диагноз подтвержден лабораторно), была лихорадка до 39° С, слабость, на 3-и сутки начался ринит. Через неделю от начала заболевания чувствовала себя удовлетворительно, жалоб не предъявляла, была выписана на работу. Накануне визита к терапевту стала отмечать боль по передней поверхности шеи, иррадиирующую в околоушную область и затылок, боль при глотани, сердцебиение, потливость. . в связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов и повышением температуры тела до 38,2° С пришла на прием к участковому врачу- терапевту Объективный статус Состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,62 м, вес 56 кг, индекс массы тела 21,5 кг/м2, t тела 38,4°С. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких — лёгочный звук, при аускультации — везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий — 18 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 110 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из- под края рёберной дуги. Щитовидная железа видна при осмотре области шеи, при пальпации плотная, резко болезненная, кожные покровы шеи обычной окраски, гиперемии нет. Шейные и надключичные лимфатические узлы не увеличены. Тремор рук. Глазные симптомы -положительный симптом Грефе.

1)Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 2) .

*клинический анализ крови обоснование .

*тиреотропный гормон (TТГ), свободный тироксин (Т4 св.), свободный трийодтиронин (Т3 св.) сыворотки крови

2. Выберите необходимые для обследования инструментальные методы исследования (выберите 2) .

*ультразвуковое исследование щитовидной железы обоснование .

* сцинтиграфия щитовидной железы

3. Какой предполагаемый основной диагноз? .

*Подострый тиреоидит, тиреотоксическая фаза

4. Тест Крайля заключается в .

* уменьшении болезненности в области шеи и снижении СОЭ через 24-72 часа при назначении 20-30 мг преднизолона

5. Пациентке необходимо назначить .

*преднизолон 30 мг в сутки

6. Критерием для снижения дозы преднизолона служит .

*уменьшение (исчезновение) болей в щитовидной железе, нормализация СОЭ

7)Учитывая наличие тиреотоксикоза, пациентке необходимо назначить .

* анаприлин

8. Лечение преднизолоном проводят в течение месяцев .

*2-3

9. При снижении дозы преднизолона к лечению можно добавить .

*напроксен

10. Через 2-4 месяца от начала заболевания развивается стадия .

*гипотиреоидная

11)В большинстве случаев подострый тиреоидит заканчивается .

* выздоровлением

12. В большинстве случаев гипотиреоидная фаза подострого тиреоидита .

*не требует назначения левотироксина

137.Ситуационная задача №137.

Ситуация: К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 57 лет.

Жалобы: на похудание, плохой сон, раздражительность, сердцебиение, потливость

Анамнез заболевания: росла и развивалась нормально; работает кассиром; перенесенные заболевания, операции: детские инфекции, аппендэктомия в 12 лет; беременности -1, роды-1; наследственность: не отягощена; аллергоанамнез: не отягощен; вредные привычки: отрицает

Анамнез жизни: -в течении полугода похудела на 4 кг, появились сердцебиение, потливость, нарушился сон, стала эмоционально лабильной, раздражительной. В анамнезе –узловой зоб в течение 15 лет, проводилась тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия, лечение не получала. В связи с нарастанием вышеперечисленных симптомов пришла на прием к врачу-терапевту участковому

Обьективный статус: состояние относительно удовлетворительное. Нормального питания, рост -172 см, масса тела-61 кг, индекс массы тела-20,3 кг/м2, температура тела-37,00С. Кожные покровы физиологической окраски, влажные, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. При сравнительной перкуссии легких-легочный звук, при аускультации-везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий -18 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС-96 в мин. АД-130/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Щитовидная железа при пальпации умеренной плотности, безболезненная, подвижная при глотании, в правой доле пальпируется узловое образование. Положительные симптомы Кохера, Грефе.

1)лабораторный метод: -тиреотропный гормон, свободный тироксин, свободный трийодтиронин сыворотки крови

2)инструментальные методы: -УЗИ щит железы; электрокардиография

3)для проведения диф диагностики: -определить уровень антител к рецептору тиреотропного гормона; провести сцинтиграфию щит железы

4)пред основной диагноз: -узловой токсический зоб 1 ст. Манифестный неосложненный тиреотоксикоз

5)тактика лечения: -тиреоидэктомии или радиойодтерапии

6)перед хир лечением: -тиамазол, анаприлин до компенсации тиреотоксикоза

7)перед назнач тиреостатической терапии: -клинический и биохимический анализы крови

8)определение уровня св Т4: -4-6

9)после тиреоидэктомии: -левотироксином натрия

10)для оценки адекватности: -тиреотропный гормон

11)после радикального лечения: -1 раз в год

12)ориент сроки врем нетруд: 34-40

138. Ситуация: на прием в поликлинику обратился мужчина 45 лет

Жалобы: на постоянное повышение артериального давления, максимально до 180/100 мм рт. ст., адаптирован к 150/80 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью, головокружением, тошнотой, выраженную общую слабость, снижение работоспособности, увеличение массы тела с 95 до 120 кг за последние 8 месяцев, субъективное ощущение сужения полей зрения на обоих глазах, преимущественно в области верхних наружных квадрантов, без потери остроты зрения, снижение полового влечения, эректильную дисфункцию, постоянное чувство жажды (может выпивать до 5 литров воды в день)

Анамнез жизни: повышение АД впервые выявлено около года назад, когда в связи с возникновением симптоматики головной боли, головокружения и тошноты пациент вызвал бригаду СМП, врачом скорой помощи была дана рекомендация обратиться в поликлинику. однако в связи с высокой занятостью пациент не обследовался, в дальнейшем периодически самостоятельно измерял АД, со слов пациента оно всегда было повышено, как правило, в пределах 150/80 мм рт. ст……

1. Для постановки диагноза необходимо определить уровень: кортизола в слюне и утреннего адренокортикотропного гормона

2. Инструментальные методы: МРТ головного мозга с контрастным усилением

3. Диагноз: объемное образование гипофиза. Болезнь Иценко-Кушинга. Симптоматическая АГ 3 степени, риск ССО очень высокий

4. Метод лечения АКТГ-зависимого эндогенного гиперкортицизма: эндоскопическая трансназальная аденомэктомия

5. Гипотензивные препараты при болезни Иценко-Кушинга: фуросемид и тиазидные диуретики

6. .При болезни Иценко-Кушинга в качестве терапии первой линии: антагонисты рецепторов ангиотензина II и иАПФ

7. У пациентов с болезнью Иценко-Кушинга при отсутствии гипокалиемии в дополнение к препарат первой линии: блокаторы медленных кальциевых каналов

8. У пациентов с болезнью Иценко-Кушинга при наличии гипокалиемии в дополнение к препаратам первой линии: антагонисты минералокортикоидных рецепторов

9. Неблагоприятный побочный эффект спиронолактона снижающий приверженность к лечению у мужчин: болезненная гинекомастия

10. Основное преимущество использования эплеренона: отсутствие антиандрогенного эффекта

11. При условии стабильного течения заболевания больные АГ эндокринного генеза наблюдаются: 2 раза в год

12. Диспансерное наблюдение пациентов осуществляется: степенью риска ССО

139.Задача № 139

На приём к врачу-терапевту участковому обратился пациент 60 лет

Жалобы

· На выраженную одышку при малейшей физической нагрузке

· На кашель с небольшим количеством слизистой мокроты

· На плохую переносимость физических нагрузок низкой интенсивности

Анамнез заболевания

· Пациент курит в течение 40 лет по 1 пачке сигарет в день

· В течение 30 лет работал электриком и газосварщиком

Анамнез жизни

Около 15 лет назад пациент впервые стал отмечать одышку при значительных физических нагрузках, которая со временем нарастала, стал ходить по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, толерантность к физическим нагрузкам снижалась, присоединился малопродуктивный кашель. Лечение не получал. В течение последней недели отметил увеличение выраженности одышки.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6. ИМТ-22кг/м2. Диффузный тёплый цианоз. Грудная клетка бочкообразная, в акте дыхания учавствует вспомогательная дыхательная мускулатура. Над лёгкими при перкуссии – коробочный звук. При аускультации – дыхание ослаблено над всей поверхностью лёгких, выслушиваются сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. ЧДД 27 в мин. Пульс 88 в мин. АД 120 и 80 мм рт.ст. SpO2 90%.

1.Выберите необходимые для постановкм диагноза лабораторные методы обследования (выберите 2): клинический анализ крови, цитологический анализ мокроты

2.Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 3): функция внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография

3.Какой основной диагноз? Хроническая обструктивная болезнь легких 2 степени нарушения бронхиальной проходимости, эмфизематозный вариант, с выраженными симптомами, в фазе обострения

4.Как осложнение основного заболевания у пациента развилась: дыхательная недостаточность

5.Определение выраженности клинических симптомов у пациента возможно провести по шкалам: CAT, mMRC

6.Обязательным критерием диагноза ХОБЛ служит: значение ОФВ₁/ФЖЕЛ<70% в постбронходилатационной пробе

7.Для лечения обострения заболевания необходимо назначить: бронходилататор через небулайзер в сочетании с коротким курсом пероральных или ингаляционных глюкокортикостероидов

8.После проведенного лечения у пациента купировано обострение заболевания. Для дальнейшего лечения стабильного течения заболевания необходимо назначить комбинацию: В2-адреномиметика длительного действия с М-холинолитиком длительного действия

9.В план лечения пациента дополнительно необходимо включить: длительную кислородотерапию и дыхательную гимнастику

10.В план лечения дополнительно нужно включить: проведение вакцинации по графику

11.Необходимо предусмотреть вакцинацию пациента с ХОБЛ против: гриппа

12.Обязательные мероприятия по изменению образа жизни должны включать: отказ от курения и физическую активность

140.Ситуационная задача № 140

Ситуация

На прием к врачу-терапевту участковому обратился пациент 56 лет

Жалобы

Повышение температуры тела до 38,5 °С

Кашель с отделением зелёно-жёлтой вязкой мокроты

Одышка при незначительной физической нагрузке (подъем по лестнице на несколько ступеней)

Общую слабость

Анамнез заболевания

Пациент курит с 26 лет по 20 сигарет в сутки

Работает в офисе с документами

1.Выберите необходимые для постановки диагноза методы обследования(выберите 4)

Клинический анализ крови

Цитологический анализ мокроты

С-реактивный белок

Микробиологическое исследование мокроты

2.Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 3)

Функция внешнего дыхания

Рентгенография органов грудной клетки

Электрокардиография

3.У пациента с приведенной клинической картиной дифференциальный диагноз должен проводиться между

Пневмонией,обострением хронического бронхита и ХОБЛ

4. Основной диагноз можно сформулировать как

ХОБЛ, бронхитический вариант, 3 степени нарушения бронхиальной проходимости, в фазе обострения

5. Определение выраженности клинических симптомов у пациента возможно провести по шкалам

CAT, mMRC

6. Обязательным критерием ХОБЛ служит

Значение ОФВ/ФЖЕЛ менее 70% в постбронходилатационной пробе

7.Для лечения обострения заболевания необходимо назначить

Бронходилататор (беродуал) через небулайзер

8.Наряду с бронхолитическими средствами пациенту необходимо назначить

Антибактериальный препарат (амоксициллин, клавулатовая кислота)

9.После проведенного лечения у пациента купировано обострение заболевания. Для дальнейшего лечения стабильного течения заболевания необходимо назначить комбинацию

Бетта2-адреномиметика длительного действия с М-холинолитиком длительного действия

10.При ведении пациента с бронхитическим фенотипом ХОБЛ с частыми обострениями заболевания на длительный прием дополнительным служит назначение

Рофлумиласта(даксас)

11. В план ведения пациента дополнительно нужно включить

Проведение вакцинации против гриппа

12.Обязательные мероприятия по изменению образа жизни должны включать

Отказ от курения и физическую активность

141. Ситуация 141

На приём к врачу-терапевту участковому в поликлинику обратилась пациентка 56 лет

Жалобы . повышение температуры тела до 38,0 °C . кашель с отделением зеленоватой плохо откашливаемой мокроты . одышка при небольшой физической нагрузке общую слабость . потливость

Анамнез заболевания . пациентка курит с 20 лет по 1 пачке сигарет в день . ранее работала переводчиком, в настоящее время не работает . аллергоанамнез не отягощен Анамнез жизни На протяжении около 16 лет пациентка отмечала кашель с отделением небольшого количества мокроты. Последние 10 лет присоединилась одышка при физической нагрузке и частые простудные заболевания, проявляющиеся усилением кашля, увеличением количества и гнойности мокроты, с повышением температуры тела, по поводу чего самостоятельно принимала разные группы антибактериальных препаратов. 5 дней назад после переохлаждения отметила настоящее ухудшение состояния. От приема микстуры от кашля эффекта не отметила. Объективный статус Состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,2°С. ИМТ - 25,5 кг/м 2. Кожные покровы горячие на ощупь. Грудная клетка бочкообразная, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Над лёгкими при перкуссии — коробочный звук. При аускультации — дыхание жёсткое, проводится во все отделы, выслушиваются рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. ЧДД 3D 24 в мин. Пульс 108 в мин. АД - 125 и 70 мм рт.ст