242. Ситуационная задача №242

Ситуация

Больная 73 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту участковому.

Жалобы

Жалуется на ограничение подвижности, припухание и боль в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которые усиливаются к концу дня и ночью, сильную боль в правом коленном суставе, затрудняющую ходьбу.

Анамнез заболевания

• Росла и развивалась нормально.

• Перенесенные заболевания и операции: удаление миоматозных узлов матки.

• Наследственность: мать страдала остеохондрозом позвоночника много лет, были деформированы суставы рук.

• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Анамнез жизни

Появление болей в суставах связывает с механической нагрузкой, в покое к утру боли стихают. Кроме того, в последние годы отмечает появление плотных симметричных узловатых утолщений в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей и II-III проксимального межфалангового сустава справа

Объективный статус

• Состояние относительно удовлетворительное.

• Повышенного питания. ИМТ 32,0 кг/м

• Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.

• В легких дыхание везикулярное. ЧДД 18 в мин.

• Границы сердца не изменены.

• Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 74 ударов в мин. АД 160/90 мм рт.ст.

• Живот мягкий, безболезненный.

• Присутствуют узловатые плотные утолщения в области дистальных и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформированы, подвижность в этих суставах ограничена.

• Правый коленный сустав увеличен в объеме, деформирован, местное повышение температуры, болезненность при пальпации, крепитация при пассивных движениях.

1. Необходимым для постановки диагноза лабораторным методом обследования является

• клинический анализ крови

2. Для постановки диагноза следует выполнить

• рентгенографию пораженных суставов

3. По результатам обследования, пациентке можно поставить диагноз

• Первичный генерализованный остеоартроз

4. Основная немедикаментозная терапия включает

• обучение пациентов

5. При небольших болях в качестве основной медикаментозной терапии назначают

• парацетамол

6. При неэффективности обезболивающей терапии и наличии признаков воспаления назначают

• нестероидные проотивовоспалительные препараты

7. При сильной боли в суставах лечение следует начинать с

• НПВП

8. При наличии синовита коленных суставов назначают

• внутрисуставное введение триамцинолона ацетонида

9. Остеоартроз проявляется рентгенологическими признаками сужения суставной щели и

• развитием остеофитов

10. Препаратами замедленного действия в лечении остеоартроза служат

• хондропротекторы

11. При наличии синовита коленных суставов не следует назначать внутрисуставное введение

• препаратов гиалуроновой кислоты

12. Узелки Гебердена и Бушара являются проявлением остеоартроза

• дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кисти

243. Врач-терапевт участковый вызван к больному 40 лет на дом.

Жалобы

Сильная боль в поясничном и грудном отделах позвоночника, затрудняющая вставание с постели, ходьбу, однако, при движении в течение дня боль в позвоночнике уменьшается и вновь усиливается в покое и ночью, значительно нарушая сон. Отмечает боль и припухлость левого коленного сустава с неполным разгибанием. Скованность более 30 минут.

Анамнез заболевания

Ухудшение состояния в течение 3-х дней. 5 лет наблюдался у невролога по поводу поясничного остеохондроза, усиление боли отмечал преимущественно в утренние часы, периодически лечился различными противовоспалительными средствами, получал сирдалуд, инъекции витаминов. Год назад обращался к хирургу в связи с болью и припухлостью левого коленного сустава. Однократно вводили 40 мг кеналога с улучшением.

Анамнез жизни

• Рос и развивался нормально.

• Перенесенные заболевания и операции: отрицает

• Наследственность не отягощена.

• Вредные привычки: курит, алкоголь употребляет умеренно.

• Работает на стройке прорабом.

Объективный статус

• Температура тела 36,7ºС.

• Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски.

• Левый коленный сустав дефигурирован, увеличен в объеме, определяется гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенника. Сгибательная (20°) контрактура коленного сустава (валик под коленом). Выраженная болезненность при пальпации крестцово-подвздошных суставов. Поясничный лордоз сглажен. Гипотрофия околопозвоночных мышц. Расстояние пальцы-пол - 48 см.

• В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД=16 в мин. Ограничена дыхательная экскурсия грудной клетки.

• Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный.

• ЧСС=88 в мин. АД=125 и 80 мм рт.ст.

• Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

• Печень и селезенка не увеличены.

Осмотрев больного, врач рекомендовал обратиться к ревматологу

1.Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются (выберите 2): определение HLA-B27

специфические лабораторные тесты для диагностики анкилозирующего спондилоартрита не разработаны

2.Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются рентгенография костей таза

3.Какой диагноз можно сформулировать больному на основании клинико-инструментальных обследований?Анкилозирующий спондилоартрит

4.Основная немедикаментозная терапия включает ежедневное выполнение комплекса ЛФК

5.У больного рентгенологические признаки сакроилеита _ III __ стадии

6.Основная медикаментозная терапия включает индометацин 75 мг 2 раза

7.Ингибиторы ФНО-α больным с установленным диагнозом анкилозирующего спондилоартрита назначают при рецидивирующем или резистентном увеите

8.В качестве базового метода оценки активности анкилозирующего спондилоартрита рекомендуется применять индекс BASDAI

9.При риске развития желудочно-кишечного кровотечения и скелетных болей назначают селективные ингибиторы ЦОГ2

10.При недостаточной эффективности НПВП и наличии энтезитов назначают локальное введение глюкокортикоидов

11.При недостаточной эффективности НПВП и периферических артритах назначают сульфасалазин по 2-3 гр/сут

12. Глюкокортикоиды внутрь при анкилозирующем спондилите назначают при сочетании с воспалительными заболеваниями кишечника