165. Не могу найти в медиктесте

166. Ситуационная задача №166

Ситуация. На приём к врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 18 лет

Жалобы

• На непродуктивный кашель, обостряющийся в ночное время,

• Приступы затруднённого дыхания во время быстрой ходьбы или бега,

• Повышенную тревожность,

• Плохой сон.

Анамнез заболевания

• Росла и развивалась нормально.

• Студентка.

• Перенесённые заболевания: в детстве была часто болеющим ребенком.

• Беременности - 0, родов - 0.

• Наследственность: у бабушки (со стороны матери) -Бронхиальная астма.

• Аллергоанамнез: без особенностей.

• Вредные привычки: курит по 5 сигарет в день.

• Профессиональных вредностей не имеет.

Анамнез жизни

• Около месяца назад, после употребления сыра с плесенью развился приступ удушья, была вызвана скорая помощь, введен в/в преднизолон, эуфиллин.

• Через несколько дней появился непродуктивный кашель, с приступами удушья при физической нагрузке.

• Кашель появляется также при уборке дома.

• Отмечает ухудшение состояния, с приступообразным удушливым кашлем, в ночное время и при посещении студенческой библиотеки.

• Температура не повышалась, других респираторных симптомов не было.

• Обоняние и вкусовые ощущения не изменялись.

• Ранее к врачу не обращалась самостоятельно принимала амбробене.

Объективный статус. Состояние удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,78 м, вес 58 кг, t тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, влажные, видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД - 18 в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких - лёгочный звук, границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации - дыхание жесткое, единичные сухие высоко дискантные, свистящие хрипы над всей поверхностью легких с двух сторон. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 72 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 72 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

1. На основании клинико-анамнестических данных пациентке можно поставить предварительный и

диагноз

• Бронхиальная астма впервые выявленная

2. Необходимым для подтверждения диагноза инструментальным методом обследования является

• спирометрия с проведением бронходилятационного теста

3. На основании клинико-анамнестических данных и проведённых исследований данной больной

можно поставить диагноз

• Бронхиальная астма впервые выявленная, аллергическая форма, персистирующая, средней степени течения

4. Для выявления спектра сенсибилизации у данной пациентки к необходимому лабораторному

исследованию относится

• определение аллергоспецифических иммуноглобулинов Е к бытовым и грибковым аллергенам

5. В качестве базисной терапии бронхиальной астмы у данной пациентки необходимо назначить

• низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов + длительнодествующие бета-2 агонисты

6. Для данной больной подойдет режим единого ингалятора, он зарегистрирован для препарата

• будесонид + формотерол в виде дозированного порошкового ингалятора (турбохалер)

7. Для сенсибилизации к грибковым аллергенам характерны перекрестные пищевые реакции с

• сыром, вином, кефиром, пивом

8. При недостаточном ответе на проводимую терапию или после купирования обострения лечащему

врачу необходимо в первую очередь

• проверить технику ингаляции

9. Доза ингаляционных глюкокортикостероидов для лечения бронхиальной астмы подбирается с учётом

• степени тяжести

10. При развитии легкого или среднетяжелого обострения у данной пациентки необходимо в первую очередь

• многократное применение ингаляционных короткодествующих бета 2 агонистов

11. Тяжелое течение бронхиальной астмы у больных находящихся на базисной терапии длительное время характеризуется

• терапией 4-5 ступени

12. На пятой ступени терапии тяжелой аллергической бронхиальной астмы, с уровнем общего иммуноглобулина Е 1200 МЕ, необходимо рассмотреть применение

• омализумаба

167. На приём к врачу-терапевту участковому в поликлинику обратилась пациентка 63

лет

Жалобы на кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой • экспираторная

одышка в покое, усиливающаяся при небольшой физической нагрузке • общая

слабость • повышенное потоотделение • субфебрильная температура • отеки голеней

и стоп

Анамнез заболевания С детства пациентка часто страдала острыми респираторными

заболеваниями, характеризовавшимися затяжным течением. Неоднократно лечилась

амбулаторно и стационарно по поводу повторных пневмоний. В течение последних 15

лет беспокоит постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, затем появилась

одышка. В течение последних 1,5 - 2 лет возникли отеки на ногах. Лечение ранее не

получала, к врачам не обращалась. Настоящее ухудшение около 1 недели назад,

связано с ОРВИ, на фоне которой усилились кашель и одышка, увеличилось

количество отделяемой мокроты

Анамнез жизни • пациентка курила на протяжении 28 лет по 1-1,5 пачки сигарет в сутки

• работала в химической промышленности, в условиях воздействия органических

веществ, в настоящее время не работает • аллергоанамнез не отягощен

Объективный статус Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые,

выраженный диффузный цианоз. Грудная клетка бочкообразная. Перкуторный звук

коробочный. При аускультации дыхание ослабленное, с удлиненным выдохом,

большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов. ЧДД = 26 в мин. Границы

сердца: правая на 2,5 см вправо от правого края грудины, верхняя в III межреберье,

левая на 1,5 см кнутри от lin. mediaclavicularis sinistra. Тоны сердца приглушены,

ритмичные, ЧСС = 92 в минуту. АД = 135/85 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под края правой реберной дуги

на 4 см. Голени и стопы отечны.

1. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы

обследования (выберите 3) клинический анализ крови, цитологический анализ

мокроты, микробиологическое исследование мокроты

2. Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы

обследования (выберите 2) функция внешнего дыхания, рентгенография

органов грудной клетки

3. Выберите дополнительные методы обследования, необходимые для

постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики (выберите

3) электрокардиография, трансторакальная эхокардиография, пульсоксиметрия

4. У пациента с приведенной клинической картиной дифференциальный диагноз

должен проводиться между пневмонией, обострением хронического бронхита и

ХОБЛ

5. Основной диагноз можно сформулировать как Хроническая обструктивная

болезнь лёгких III степени нарушения бронхиальной проходимости, с

выраженными симптомами, в фазе обострения

6. Как осложнения основного заболевания у пациента развились дыхательная

недостаточность и правожелудочковая сердечная недостаточность

7. Причиной выявленных изменений в общем анализе крови служит развитие

вторичного эритроцитоза

8. Для лечения обострения заболевания необходимо назначить

бронходилататор короткого действия (беродуал) через небулайзер

9. Наряду с бронхолитическими средствами пациенту необходимо назначить

муколитический (N-димер, общий анализ мокроты, клинический анализ ацетилцистеин) и антибактериальный препарат

(амоксициллин / клавуланат)

10. После проведенного лечения у пациента купировано обострение

заболевания. Для дальнейшего лечения стабильного течения заболевания

необходимо назначить β2-димер, общий анализ мокроты, клинический анализ адреномиметик длительного действия и М-димер, общий анализ мокроты, клинический анализ

холинолитик длительного действия

11. В качестве лечения осложнений основного заболевания необходимо

назначить длительную кислородотерапию, мочегонные препараты

12. Необходимо предусмотреть вакцинацию против гриппа

168. Ситуационная задача № 168

Ситуация

Больной Н., 70 лет, обратился в поликлинику

Жалобы

На давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, возникающие при небольшой физической нагрузке - ходьбе в пределах квартиры, приготовлении обеда, разговоре по телефону.

Анамнез заболевания

Рос и развивался нормально.

Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 15 лет. Наследственность: сведений нет Не курит.

Алкоголем не злоупотребляет.

Работал инженером на заводе, в настоящее время на пенсии.

Анамнез жизни

Считал себя здоровым, занимался любительски спортом (бег, велоспорт, лыжи). Работая инженером на заводе, регулярно проходил проф. осмотры, во время которых неоднократно регистрировалось повышение АД до 170/110 мм рт.ст., однако значения этому не придавал, не обследовался, лечения не получал. Полгода назад без предшествующей стенокардии на фоне эмоционального стресса перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно, консервативно. Через 2 месяца после инфаркта на фоне получаемой терапии (аспирином 100 мг, метопрололом 200 мг/сут, амлодипином 10 мг/сут, розувостатином 10 мг/сут) при выполнении бытовых нагрузок появились приступы давящих загрудинных болей, купировавшихся нитроглицерином в течение 3-5 мин. С течением времени толерантность к физическим нагрузкам снижалась, возрастала потребность в нитроглицерине. Больной жил на даче, не имея возможности обратиться за медицинской помощью, самостоятельно начал принимать изосорбидадинитрат 25 мг/сут. Несмотря на это, в течение последних 6 недель приступы болей в грудной клетки возникают ежедневно, из-за чего неоднократно в течение суток пользуется нитроглицерином.

Объективный статус

Объективно: состояние средней тяжести, бледен, акроцианоз, отеков нет. Рост 162 см, вес 85 кг. ИМТ 32,3 кг/м2 . Т тела 36,7°С. Лимфатические узлы не увеличены. Липоидная дуга роговицы, на коже век – ксантелазмы. При аускультации легких - дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон ослаблено, хрипы не выслушиваются, ЧД 20 в мин. Область сердца при осмотре не изменена. Перкуторно левая граница сердца расширена до передней подмышечной линии, правая на 1 см латеральнее правого края грудины. Аускультативно тоны сердца приглушены на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. АД 150/100 ммрт.ст., ЧСС 100 в мин. Печень пальпируется у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.