45.Ситуационная задача №45

Ситуация

Больная 33 года, воспитатель детского сада, обратилась к врачу-терапевту участковому.

Жалобы: лкратковременные коликообразные боли в правом подреберье после приема пищи и при эмоциональных перегрузках, изредка утреннее ощущение тошноты,

• появление горечи после употребления жирной или жареной пищи,

• периодические эпизоды жидкого стула с примесью желчи.

Анамнез заболевания

• Росла и развивалась нормально.

Перенесенные заболевания: простудные, нижнедолевая пневмония 3 года назад,поверхностный гастрит.

• Наследственность: у отца - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Роды – 1, в течение 6 лет получает гормональные контрацептивы (Ярина, Джесс).

• Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда по типу крапивницы.

• Вредные привычки отрицает.

Анамнез жизни

8 лет назад во время беременности появились изжога, боли в правом подреберье после приема пищи. При УЗИ органов брюшной полости была обнаружена аномалия формы желчного пузыря с перегибом в теле, рекомендовано дробное питание с ограничением жиров и прием дротаверина. Следовала этой рекомендации и поддерживала удовлетворительное самочувствие. В последующем боли в правом подреберье возникали при пищевых погрешностях и эмоциональных нагрузках, купировались мезимом форте и дротаверином.

Последнее УЗИ органов брюшной полости выполнялось полгода назад по программе диспансеризации.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост - 166 см, масса тела - 73 кг, индекс массы тела - 26,5 кг/м2. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений. От нормы. Язык Влажный с небольшим светлым налетом у корня. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье, в остальных отделах - безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

1. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 2)

• клинический анализ крови

• биохимический анализ крови

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Эритроциты, 102,

Показатели крови

Обнаруженные значения

Пределы нормальных колебаний у женщин

4.2

3.7-4.7

Гемоглобин, г/л

129

115.145

Цветовой показатель

0.89

0.82-1.05

сор, мм/ч

9

2.0-15.0

Тромбоциты, 10°

246

180-320

лейкоциты, 10°ід

6,6

4,0-8,8

Нейтрофилы налечконцерные, % З

1-6

Нейтрофилы сегменттерные, 61

45,0-70,0

Эозинофилы,

1

0-5

Базофилы,

10

0-1

Лимфоциты, я

28

18,0-40,0

монотипи

7

2-9

Биохимический анализ крови

Показатель крови |

Обнаруженное значение

Норматив

Билирубин общий, мкмоль/л (12,6

3,0 - 21,0

Билирубин прямой, мкмоль/л 1,7

0,0 - 3,0

| АЛТ, Еділ

32,0

15,0 - 61,0

| АСТ, Еділ

25,0

15,0 - 37,0

2. Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2)

• УЗИ органов брюшной полости

• эзофагогастродуоденоскопия

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ органов брюшной полости

Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рису-нок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены.

Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена - 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N).

Желчный пузырь расположен типично, размеры пузыря:70x35 мм - в пределах нормы, имеет перегиб в области тела.

Стенки его толщиной 2 мм, не уплотнены, содержимое гомогенное. Общий желчный проток не расширен, проходим,

Визуализируется на протяжении 2 см, диаметр его 4 мм.

Селезенка не увеличена в размерах, эхогенность в пределах нормы,

ЭХОструктура однородная.

Заключение: аномалия формы желчного пузыря.

Эзофагогастродуоденоскопия

Протокол ЭГДС.

Пищевод свободно проходим, в просвете следы желчи, слизистая без особенностей,

Стенки эластичны, кардия смыкается неплотно. В просвете желудка

неизмененная желчь. Складки желудка хорошо расправляются воздухом, невысокие, гиперемированы по верхушкам. Слизистая без дефектов и новообразований, в антральном отделе с единичными участками атрофии. Угол желудка острый. Привратник проходим, приоткрыт. Дуоденогастральный рефлюкс. В просвете двенадцатиперстной кишки мутная желчь, явления катарального воспаления. Язвенных дефектов не выявлено. Большой дуоденальный сосочек без особенностей.

Заключение: Недостаточность кардии. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Смешанный гастрит. Катаральный дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс.

Косвенные признаки дисфункции желчевыводящих путей

Поджелудочная железа в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен.

Селезенка не увеличена в размерах, эхогенность в пределах нормы,

ЭХОструктура однородная.

Заключение: аномалия формы желчного пузыря.

Эзофагогастродуоденоскопия

Протокол ЭГДС.

Пищевод свободно проходим, в просвете следы желчи, слизистая без особенностей,

Стенки эластичны, кардия смыкается неплотно. В просвете желудка неизмененная желчь. Складки желудка хорошо расправляются воздухом, невысокие, гиперемированы по верхушкам. Слизистая без дефектов и новообразований, в антральном отделе с единичными участками атрофии. Угол желудка острый. Привратник проходим, приоткрыт. Дуоденогастральный рефлюкс. В просвете двенадцатиперстной кишки мутная желчь, явления катарального воспаления. Язвенных дефектов не выявлено. Большой дуоденальный сосочек без особенностей.

Заключение: Недостаточность кардии. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Смешанный гастрит. Катаральный дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс.

Косвенные признаки дисфункции

желчевыводящих путей

3. Скрининговым инструментальным исследованием для исключения холецистолитиаза является:

• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

4. Какой диагноз основного заболевания можно поставить пациентке на основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований?

• Дискинезя желчного пузыря

Диагноз: Дискинезия желчного пузыря

5. Немодифицируемым фактором риска дискинезии желчного пузыря у больной является:

• аномалия формы желчного пузыря

6. Оптимальным скрининговым инструментальным методом контроля состояния билиарного тракта является:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

7. О функциональном характере патологии желчевыводящих путей можно судить по:

• Отсутствию воспалительных изменений в анализе крови

8. Пациентам с дисфункцией желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу назначают:

• Миогенные спазмолитики

9. При усилении диспепсических явлений пациентке могут быть назначены препараты из группы:

Холеспазмолитиков

10. Дифференцировать дисфункцию желчевыводящих путей необходимо с:

• хроническим холециститом

11. Основным принципом диетотерапии при дисфункции желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу является:

• дробное питание 4-5 раз в сутки с 3-4- часовыми интервалами между приемами пищи

12. Принципы профилактики дисфункции желчевыводящих путей основаны на:

сбалансированном регулярном питании

46. Ситуационная задача №46

Ситуация Пациентка 18 лет обратилась к врачу-терапевту участковому. Жалобы на • ежедневные приступы затруднённого дыхания до 1-2 раз в сутки, чувство заложенности в грудной клетке, преимущественно, в ночные и ранние утренние часы, • приступообразный малопродуктивный кашель, • затруднение носового дыхания со слизистыми выделениями. Анамнез заболевания • Росла и развивалась нормально. • Является студенткой техникума. • Перенесённые заболевания: детские инфекции. • Наследственность не отягощена. • Пищевая аллергия (цитрусовые – явления крапивницы). • Вредные привычки отрицает. Анамнез жизни • С детского возраста отмечает появление заложенности носа с умеренными слизистыми выделениями в период цветения деревьев (апрель-май). • В 17 лет впервые развился приступ затруднённого дыхания после контакта с кошкой. Симптомы регрессировали самостоятельно, к врачу не обращалась. • В течение предшествующих 3 недель на фоне цветения деревьев появились симптомы ринита, принимала антигистаминные препараты (дезлоратадин 1 таблетка в день). • 10 дней назад стали регистрироваться приступы затруднённого дыхания до 1-2 раз в сутки, преимущественно в ночные и ранние утренние часы, непродуктивный кашель.

Объективный статус Общее состояние средней степени тяжести, температура тела – 36,5°C. Нормостенического телосложения, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Кожные покровы обычной окраски. Носовое дыхание затруднено. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, при аускультации – дыхание жёсткое, над всей поверхностью лёгких выслушиваются рассеянные сухие дискантовые хрипы, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, пульс – 82 в минуту, АД – 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

1. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 3) • клинический анализ крови • общий анализ мокроты • специфический иммуноглобулин E к эпителию кошки в сыворотке крови

2. Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2) • спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции • пульсоксиметрия

3. В данной клинической ситуации основным диагнозом является • Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое течение. Сезонный аллергический ринит. Сенсибилизация к пыльцевым (деревья), эпидермальным (шерсть кошки), пищевым (цитрусовые) аллергенам

4. Для поддерживающей терапии заболевания необходимо назначить комбинацию длительнодействующих бета-агонистов и 2 • низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов

5. Мониторирование пиковой скорости выдоха проводится • ежедневно 2 раза в сутки

6. Уменьшение объёма поддерживающей терапии при достижении контроля симптомов заболевания после начала терапии может быть проведено через (в месяцах) • 3

7. Для устранения симптомов в режиме «по требованию» следует назначить • коротко действующий бета₂-агонист

8. Пациентке показано проведение вакцинации против • гриппа

9. Пациентка относится к ____ группе состояния здоровья • IIIа

10. Кратность посещения врача-терапевта в рамках диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой средней степени тяжести составляет ____ раз/раза в год *4

11. Кратность посещения врача-пульмонолога в рамках диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой средней степени тяжести составляет ______ раз/раза в год • 2 12. Кратность посещения врача-аллерголога в рамках диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой средней степени тяжести составляет _______ раз/раза в год • 2

47. Ситуационная задача №47 Пациент 26 лет обратился к врачу-терапевту участковому. Жалобы на кашель с трудноотделяемой ржавой мокротой, повышение температуры тела до 38,2 общую слабость, головную боль Анамнез жизни Заболел остро после переохлаждения 2 дня назад: повысилась температура до 38,2 появились непродуктивный кашель, озноб, общая слабость На второй день заболевания при кашле стала отделяться мокрота с ржавым оттенком, принимал жаропонижающие без эффекта. 1. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 3) клинический анализ крови общий анализ мокроты бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю - Нильсену и Граму) 2. Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2) рентгенография органов грудной клетки пульсоксиметрия 3. В данной клинической ситуации основным диагнозом является Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония 4. Для оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения следует использовать шкалу CRB-65, включающую комплекс симптомов и признаков, таких как нарушение сознания ЧДД >= 30/мин систолическое АД < 90 или диастолическое АД <= 60 мм рт ст возраст >= 65 лет 5. В качестве стартовой терапии в амбулаторных условиях пациенту может быть назначен __ внутрь амоксициллин 6. Эффективность эмпирической терапии после приема антибактериального препарата следует оценить через (в часах) 48-72 7. Главным критерием окончания антибактериальной терапии является стойкая нормализация температуры в течение 3 суток 8. Ориентировочные сроки разрешения рентгенологических признаков пневмонии составляют (в неделях) 3-4 9. Ориентировочные сроки нетрудоспособности в данном случае составляют (в днях) 20-21 10. Диспансерное наблюдение после выздоровления в данном клиническом случае проводится в течение (в месяцах) 12 11. Кратность осмотра врачом-терапевтом пациента, перенесшего пневмонию, в рамках диспансерного наблюдения составляет 1 раз в ____ месяца/месяцев 3 12. При отсутствии патологических клинико-рентгенологических признаков в легких по окончании диспансерного наблюдения данный пациент переводится в ___ группу состояния здоровья I

48. Ситуационная задача N°48

Ситуация Пациентка 56 лет обратилась к врачу- терапевту участковому.

Жалобы на . кашель с трудноотделяемой вязкой желтоватой мокротой, . повышение температуры тела до 37,3°C, . слабость, недомогание.

Анамнез заболевания . Росла и развивался нормально. . Работает кассиром.

Перенесённые заболевания: пневмония, частые ОPВИ.

Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.

Вредные привычки: курит с 18-летнего возраста (30 сигарет в день). Анамнез жизни . С 48 лет беспокоит хронический кашель со скудным количеством светлой мокроты в утренние часы. . В течение последних 3 лет ежегодно, не менее 4 раз переносила эпизоды бронхолёгочной инфекции (усиление кашля с отделением гнойной мокроты на фоне простудных заболеваний). . Настоящее ухудшение в течение 4 дней — на фоне простудного заболевания (боли в горле, першение, заложенность носа) усилился кашель, увеличилось количество мокроты, которая приобрела желтоватый оттенок.

Объективный статус Общее состояние средней тяжести, температура тела — 37,2°С. Нормостенического телосложения, рост — 160 см, масса тела — 56 кг, индекс массы тела - 21,9кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Грудная клетка правильной формы, при перкуссии лёгких - лёгочный звук, при аускультации — жёсткое везикулярное дыхание, рассеянные сухие басовые хрипы в умеренном количестве, ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 78 в минуту. АД — 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из- под края рёберной дуги.

1. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 3)

Клинический анализ крови

Общий анализ мокроты бактериологическое исследование мокроты по Цилю-Нильсену и по Граму

2. Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 3)

Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции

рентгенография органов грудной клетки

пульсоксиметрия

3. В данной клинической ситуации основным диагнозом ЯВляется

Хронический слизисто-гнойный бронхит, обострение

4.Факторами риска обострения заболевания у пациентки является курение и

Частые респираторные инфекции

5. В связи с частыми ежегодными обострениями заболевания у больной повышен риск развития

Бронхоэктазов

6. Для лечения обострения заболевания показано комбинированное назначение

Антибиотиков и муколитиков

7. Пациентка относится к … группе состония здоровья

IIa

8.Ориентировочные сроки нетрудоспособности состовляют(в днях)

12-14

9.Пациентке показано проведение вакцинации против пневмококковой инфекции и

Гриппа

10. Кратность ежегодного посещения врача терапевта в рамках диспансерного наблюдения больного хроническим бронхитом с обострениями заболевания более 3 раз в год составляет

2 раза

11. Лабораторные исследования при диспансерном наблюдении больного хроническим бронхитом включают клинический анализ крови и

Общий анализ мокроты

12. Инструментальные исследования при диспансерном наблюдении больного хроническим бронхитом включают спирометрию и

рентгенографию органов грудной клетки

49. Ситуационная задача №49

Пациент 52 лет обратился к врачу-терапевту участковому.

Жалобы:

-на систематический кашель с отделением скудного количества мокроты, преимущественно в утренние часы,

-одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической нагрузке,

-прогрессиркющее снижение массы тела.

Анамнез заболевания:

-Рос и развивался нормально.

-Работает маляром-штукатуром.

-Перенесённые заболевания, операции: пневмония, аппендэктомия.

-Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.

-Вредные привычки: курит с 20 летнего возраста(20 сигарет в день).

Анамнез жизни:

- в течение 5 лет беспокоит хронический малопродуктивный кашель, в последние 2 года присоединилась одышка при физической нагрузке, похудел на 5 кг.

-2 месяца назад перенёс простудное заболевание со значительным усилением кашля и одышки, амбулаторно принимал азитромицин с положительным эффектом.

- В связи с сохраняющейся выраженной одышкой при обычной ходьбе обратился в поликлинику.

- В течение последнего года подобных эпизодов простудных заболеваний с усилением кашля и одышки, кроме указанного, не отмечалось.

Объективный статус:

Общее состояние средней тяжести.

Пониженного питания, рост- 1,78 м, масса тела – 55 кг, индекс массы тела – 17,3 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии лёгких – коробочный звук, при аускультации – умеренное диффузное ослабление везикулярного дыхания, ЧДД- 88 в минуту. АД – 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края ребёрной дуги. Индекс одышки по шкале mMRC = 2.

1) Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования(выберите 3)

-клинический анализ крови

-общий анализ мокроты

-бактериоскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену и по Граму.

2) Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

-спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции

-рентгенография органов грудной клетки

-пульсоксиметрия

3) Какой основной диагноз?

-Хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлая степень( GOLD3), группа В(mMRC 2, редкие обострения), преимущественно эмфизематозный фенотип

4) Из системных проявлений заболевания у пациента присутствует

-недостаточная масса тела

5) Дифференциально-диагностический ряд в данном клиническом случае включает

- хронический бронхит, бронхиальную астму, хроническую сердечную недостаточность

6) Для базисной фармакотерапии заболевания следует назначить комбинацию

-длительно действующего антихолинергического препарата и длительно действующего бета₂-агониста

7) Для устранения симптомов в режиме «по требованию» следует назначить

-короткодействующий бронходилятатор

8) Пациенту показано проведение вакцинации против

-гриппа, пневмококковой инфекции

9) В качестве фармакологических методов лечения больному следует рекомендовать

-прекращение курения, лёгочную реабилитацию

10) Кратность посещения врача-терапевта в рамках диспансерного наблюдения составляет______раз/раза в год

-4

11) Лабораторные исследования при диспансерном наблюдении включают клинический анализ крови и

-общий анализ мокроты, бактериологическое исследование мокроты

12) Инструментальные исследования при диспансерном наблюдении включают спирометрию и

- рентгенографию органов грудной клетки, пульсоксиметрию

50. Ситуационная задача №50

Пациент 64 лет обратился к врачутерапевту участковому.

Жалобы

° на кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой зеленоватого цвета,

° одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической нагрузке,

° эпизоды «свистящего» дыхания в ранние утренние часы, проходящие после откашливания мокроты,

° повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст.

Анамнез заболевания

° Рос и развивался нормально.

° Работал наборщиком в типографии.

° Перенесённые заболевания, операции: холецистэктомия в 40 лет.

° Наследственность и аллергоанамнез не отягощены. ° Вредные привычки: курит 018летнего возраста (20 сигарет в день).

Анамнез жизни

° С 50 лет беспокоит хронический кашель с небольшим количеством светлой мокроты, с 56 лет присоединилась экспираторная одышка при физической нагрузке с постепенным снижением её переносимости.

° В 60 лет диагностирована ХОБЛ, нерегулярно использует фиксированную комбинацию фенотерола/ипратропия бромида 2 дозы 2-3 раза в день.

° В течение последних 3 лет ежегодно, не менее 2 раз, госпитализировался по поводу обострений ХОБЛ, проявлявшихся усилением кашля с отделением слизисто-гнойной мокроты и экспираторной одышки. Последнее спирометрическое исследование 3 месяца назад: ОФВт 48%.