Острое отравление антихолинэстеразными средствами.

Острое отравление. Наиболее часто отравление происходит фосфорорганическими (ФОС), куда относится средства используемые в сельском хозяйстве для борьбы с насекомыми. К ним относятся ХЛОРОФОС, КАРБОФОС, ДИХЛОФОС и др. Эти соединения липофильны, поэтому быстро всасываются при любых путях введения и ингибируют ацетилхолинэстеразу надолго, вследствие чего во всех холинергических синапсах накапливается ацетилхолин, который и вызывает соответствующую клинику. У больного появляются миоз, бронхоспазм, брадикардия, которая может смениться тахикардией, гиперсаливация, боль в животе, в тяжелых случаях возникают судороги.

Меры помощи. Если средство всосалось через кожу и слизистые оболочки, то их обмывают 3-5% раствором натрия гидрокарбоната. Если отравление произошло при приеме внутрь этих средств, то промывают желудок, вводят адсорбирующие и солевое слабительное. Для удаления уже всосавшегося яда проводят форсированный диурез, когда в/в вводят большое количество жидкости (хлорид натрия 0,89%; 5% глюкозу) и активное мочегонное (фуросемид). Показаны также гемосорбция и гемодиализ (искусственная почка). В качестве функциональных антагонистов вводят М-холиноблокаторы, которые блокируют М-холинорецепторы от накопившегося ацетилхолина, ослабляя его эффект. Для восстановления функции холинэстеразы вводят ее реактиваторы дипироксим и изонитрозин, которые взаимодействуют с ФОС, освобождая фермент. При судорогах – диазепам, проводят туалет полости рта и удаляют секрет из трахеи и бронхов, так как ФОС вызывают гиперсекрецию желез и т.д.

Функциональный антагонист:

Атропина сульфат

Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-1 ml

D.t.d. N.10 in amp.

S. П/к 1 мл (2 р/д. не уверена)

Сравнительная фармакодинамика м-холиномиметиков и антихолинэстеразных средств.

В отличие от М-холиномиметиков спектр терапевтического действия антихолинэстеразных средств шире, так как у них есть и Н-холиномиметические эффекты. К таковым относится повышение тонуса скелетных мышц, так как они блокируют ацетилхолинэстеразу, увеличивая концентрацию ацетилхолина в мионевральном синапсе, вследствие чего его эффект усиливается и удлиняется на Н-холинорецепторы скелетных мышц. В малых дозах ацетилхолинэстеразные средства стимулируют центральную нервную систему.

Для ослабления эффектов антидеполяризующих миорелаксантов:

Прозерин

Rp.: Sol. Proserini 0,05%-1 ml

D.t.d. N.10 in amp.

S. П/к 1 мл (2 р/д. не уверена)

Для лечения глаукомы

Армин

Rp.: Sol. Armini 0,01%-10 ml

D. t.d. N.1

S. Глазные капли. По 1-2 капли в конъюнктивальный мешок 3 р/д.

Ганглиоблокаторы: фармакодинамика, классификация, препараты, показания для применения и побочные эффекты этих средств

Бисчетвертичные аммониевые соединения	Третичные амины
БЕНЗОГЕКСОНИЙ (Амп. по 2,5 % 1 мл), ПЕНТАМИН ( Амп. по 5% 2 мл), ГИГРОНИЙ (Флак., сод. по 0,1 г порошка), КАМФОНИЙ, АРФОНАД, ДИМЕКАИН И ДР	ПИРИЛЕН, ПАХИКАРПИНА ГИДРОИОДИД

Ганглиоблокаторы блокируют Н-холинорецепторы симпатических и парасимпатических ганглиев от ацетилхолина, тем самым нарушают поток импульсов, идущих от центральной нервной системы ко внутренним органам. Вещества с таким механизмом действия называются конкурентно-блокирующими, или антидеполяризующими.

Фармакодинамика.

Эффекты связанные с блокадой симпатических ганглиев. Они блокируют Н-холинорецепторы этих ганглиев от ацетилхолина, при этом импульс с преганглионарного волокна не поступает на постганглионарное волокно, а в конечном счете ослабляются тонизирующие влияния на сосуды, и они расширяются. Их сосудорасширяющий эффект связан также с блокадой Н-холинорецепторов в мозговом слое надпочечников, вследствие чего оттуда не выделяется адреналин, который суживает сосуды. Следовательно, за счет расширения сосудов возникает мощный антигипертензивный эффект, т.е. снижение артериального давления. Эффекты, связанные с блокадой парасимпатических ганглиев.

Местные эффекты. Они вызывают:

1) мидриаз так как блокируют Н- холинорецепторы от ацетилхолина ганглия глазодвигательного нерва, и круговая мышца радужки, теряя его активирующие влияния, расслабляется, и зрачок расширяется;

2) повышается внутриглазное давления, раз возник мидриаз, радужка утолщается, что ухудшает внутриглазной отток жидкости через шлемов канал и фонтановы пространства

3) вызывают паралич аккомодации, так блокируют Н-холинорецепторы от ацетилхолина ганглия глазодвигательного нерва, который иннервирует и ресничную мышцу, которая, теряя активирующие влияния этого нерва, расслабляется, цинова связка натягивается, хрусталик в силу своей эластичности становится площе, развивается паралич аккомодации, то есть дальнозоркость.

Резорбтивные эффекты. Спазмолитический эффект, При блокаде Н-холинорецепторов парасимпатических ганглиев от ацетилхолина импульс с преганглионарного волокна не поступает на постганглионарное волокно, а в конечном счете ослабляются активирующие влияния на гладкие мышцы, то есть на бронхи, желудочно-кишечный тракт, моче-, желчевыводящие пути и т.д., и они расслабляются.

Тонус матки повышается на фоне выраженного спазмолитического эффекта. Механизм этого явления не совсем ясен. Но есть основания полагать, что на фоне ослабления ганглиоблокаторами холинергических влияний на матку, чувствительность М-холинорецепторов матки резко возрастает к эндогенному ацетилхолину, что связано, видимо, с особой структурной организацией М-холинорецепторов этого органа.

Ганглиоблокаторы ослабляют функцию экзогенных желез (потовых, сальных, слюнных, желудочно-кишечного тракта, бронхиальных и т.д.), так как блокируют Н-холинорецепторы от ацетилхолина ганглиев парасимпатических нервов, идущих к этим железам, в связи с чем они теряют стимулирующие влияния.

Эффекты ганглиоблокаторов, связанные с блокадой парасимпатических ганглиев (эффекты со стороны глаз, спазмолитический и уменьшение функции экзогенных желез) называются атропиноподобными, так как они сходны с эффектами М-холиноблокаторов, основным представителем которых является АТРОПИН. Эффекты этих двух групп средств сходны, потому что обе группы ослабляют холинергические влияния на органы, только ганглиоблокаторы на уровне парасимпатических ганглиев, блокируя Н-холинорецепторы в них, а М-холиноблокаторы ослабляют холинергические влияния на уровне эффекторов, блокируя в них М-холинорецепторы.

Блокируя симпатические и парасимпатические ганглии, ганглиоблокаторы угнетают рефлекторные реакции на внутренние органы. Следует отметить, что выраженность влияния ганглиоблокаторов на симпатические или парасимпатические ганглии будет зависеть от их функционального состояния. Например, у больных с бронхиальной астмой влияния вагуса на бронхи повышено, поэтому в первую очередь проявится бронхолитический эффект ганглиоблокаторов. А у больного с гипертоническим кризом, когда симпатические влияния на сердечно-сосудистую систему усилены, в первую очередь проявится антигипертензивный эффект. Препараты:

В зависимости от химической структуры ганглиоблокаторы делятся на: 1) бисчетвертичные аммониевые соединения, куда относятся БЕНЗОГЕКСОНИЙ, ПЕНТАМИН, ГИГРОНИЙ, КАМФОНИЙ, АРФОНАД, ДИМЕКАИН И ДР.;

2) третичные амины, куда относятся ПИРИЛЕН, ПАХИКАРПИНА ГИДРОИОДИД и др.

Третичные амины хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому их основной путь введения внутрь, бисчетвертичные аммониевые соединения плохо всасываются, поэтому главным образом вводятся парентерально. Третичные амины медленнее элиминируют из организма, поэтому длительнее действуют до 8 часов, бис-четвертичные – до 3-4 часов, а ГИГРОНИЙ И АРФОНАД до 10-20 минут. Третичные амины лучше проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому могут вызвать, со стороны центральной нервной системы нежелательные явления (психические нарушения, тремор и др.).

Показания к применению этих средств. Прежде всего широко используют их I. сосудорасширяющий эффект в экстренную ситуацию:

1) для купирования гипертонического криза;

2) при отеке легких, развившемся на фоне высокого артериального давления, т.к. ганглиоблокаторы не только расширяют артерии, но и вены, увеличивая их ложе, кровь задерживается в венах большого круга кровообращения, что ведет к уменьшению ее возврата к сердцу. А это способствует снижению давления крови в малом кругу кровообращения, с чем и связан их терапевтический эффект;

3) препараты короткого действия ГИГРОНИЙ И АРФОНАД широко используют для управляемой гипотонии, т.е. для быстрого снижения артериального давления ниже нормы при операциях на сердце и сосудах, чтобы улучшить кровообращение периферических тканей, а также при мастэктомии, тиреоидэктомии и др., чтобы уменьшить кровотечение из сосудов операционного поля и облегчить проведение операции;

4) в нейрохирургии для профилактики и лечения отека головного мозга;

5) иногда их применяют в плановом порядке при артериальной гипертензии, рефрактерной к другим средствам.

II.Спазмолитический эффект используют редко при:

1) бронхиальной астме;

2) печеночной и почечной коликах;

3) язвенной болезни желудка и двенадцати перстной кишки.

III.Некоторые препараты, например, ПАХИКАРПИНА ГИДРОИОДИД применяют для повышения тонуса и сократительной активности матки.

IV.В анестезиологической практике ганглиоблокаторы применяют для предотвращения отрицательных рефлексов на сердце, сосуды, другие внутренние органы, что может быть при оперативных вмешательствах.

Правильное применение ганглиоблокаторов уменьшает опасность шока и облегчает течение послеоперационного периода.

Побочные эффекты.

Ганглиоблокаторы имеют широкий спектр терапевтического действия, то есть большую сумму эффектов, или маленькую избирательность действия, что является их существенным недостатком.

1.ортостатический коллапс, т.е. снижение артериального давления до низких цифр при вставании. В норме артериальное давление независимо от положения тела остается постоянным, потому что существует рефлекторная регуляция сосудистого тонуса. Дело в том, что лежа тонус сосудов ниже, чем стоя. При вставании импульсы с рефлексогенных зон идут по афферентным нервам в задние рога спинного мозга и по восходящим путям достигают высшие центры, регулирующие тонус сосудодвигательного центра, оттуда – к сосудодвигательному центру, тонус которого повышается, и стимулирующие импульсы идут по симпатическим нервам, к сосудам, они суживаются, и давление не снижается. Ганглиоблокаторы нарушают рефлекторную регуляцию сосудистого тонуса так как парализуют эфферентную часть рефлекторной дуги на уровне симпатического ганглия, блокируя здесь Н-холинорецепторы, и тонизирующий импульс до сосудов не доходит, они не суживаются при вставании.

Для профилактики этого грозного побочного эффекта необходимо: во-первых, при внутривенном введении строго соблюдать технику, т.е. препарат надо развести в 15-20 мл изотонического раствора хлористого натрия и вводить очень медленно под контролем артериального давления. Во-вторых, после введения, в том числе внутримышечного, необходимо предупредить больного, чтобы он лежал 2-3 часа, а потом вставать медленно и резко не изменять положение тела. Если возник коллапс, то вводят средства, повышающие артериальное давление главным образом альфа-адреномиметики мезатон, фетанол.

2. повышение внутриглазного давления из-за блокады парасимпатических ганглиев, поэтому при глаукоме противопоказаны.

3.Паралич аккомодации – дальнозоркость, сухость по рту, атонию мочевого пузыря и задержку мочеиспускания, атонию кишечника и запор. Для ослабления этих эффектов вводят антихолинэстеразные средства, которые накапливают ацетилхолин в синапсе, а он вытесняет с Н-холинорецепторов ганглиоблокатор. Как уже было сказано третичные амины, проникая в ЦНС, могут вызвать нарушение речи, глотания и т. д.

4.При остром отравлении этими средствами смерть наступает от угнетения дыхательного центра. Чаще передозировка происходит при приеме пахикарпина, который женщины для прерывания беременности применяют сами. Необходимо промыть желудок, назначить адсорбирующие средства и солевые слабительные для предупреждения всасывания и выведения яда из кишечника. Внутривенно вводят физиологический раствор хлористого натрия или 5% раствора глюкозы. Вводят функциональный антагонист этих средств антихолинэстеразное средство прозерин. Для повышения артериального давления назначают альфа-адреномиметики мезатон. Дают кислород и в тяжелых случаях проводят искусственное дыхание.

Ганглиоблокаторы в связи с множеством побочных эффектов в настоящее время применяют редко. Их применяют главным образом тогда, когда без них обойтись нельзя, например, для управляемой гипотонии, или трудно обойтись, например, гипертонический криз, отек легких, мозга.

Для купирования гипертонического криза:

Rp.: Sol. Bezohexonii 2.5%-1ml D. t. d. N 10 in amp. S. Содержимое ампулы развести 200 мл 0,9% раствора NaCl, вводить внутривенно капельно 1 раз в день под контролем АД.