11. Диагностическое значение сбора жалоб при патологии дыхательной системы: механизм происхождения жалоб, порядок сбора жалоб, детализация, описание в истории болезни.

Что спросить?

1. Кашель: а) сухой или с мокротой; б) время появления кашля: утром, вечером, ночью; в) постоянный или периодами (приступообразный); г) характер кашля: лающий, подкашливание.

2. Мокрота: а) количество в различное время суток; б) как откашливается: легко, с трудом; в) характер (жидкая, вязкая) и цвет мокроты; г) запах мокроты; д) количество слоев, их характеристика.

3. Кровохарканье: а) интенсивность — прожилки или чистая кровь (ее количество); б) цвет крови (алая или темная); в) частота харканья.

4. Боли в груди или спине: а) характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая и т. д.; б) локализации; в) связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем и т. д.; г) иррадиация боли; д) что облегчает боли.

5. Одышка и удушье а) постоянная (в покое) или при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре; б) приступы удушья — время и обстоятельства их появления, частота, длительность, чем сопровождаются, поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии (какой именно); в) характер одышки (удушья) – на вдохе (инспираторная), на выдохе (экспираторная) или в обе фазы дыхания (смешанная).

Обычные жалобы при заболевании органов дыхания:

· Боль в грудной клетке

· Кашель

· Одышка

БОЛЬ

Болевые рецепторы в дыхательной системе локализованы неравномерно: большая часть - в листках плевры, в то время как легочная паренхима практически их лишена.

Боль может быть вызвана заболеваниями сердца и отходящих от него сосудов, дыхательной системы, пищевода и собственно грудной стенки. Чувство саднения, жжения за грудиной, которые можно расценивать как эквивалент боли, характерны, в частности, для острого воспаления слизистой оболочки трахеи острого трахеита или трахеобронхита и других заболеваний. Они неинтенсивны, усиливаются или появляются при кашле и не изменяются при дыхании. Тупые неинтенсивные боли, локализующиеся в нижнебоковых отделах грудной клетки (мышечные боли), нередко появляются у больных с приступами мучительного надсадного кашля и зависят от перенапряжения дыхательных мышц.

Наиболее важное диагностическое значение имеют острые интенсивные плевральные боли (как кинжал). Характерна связь с актом дыхания (усиление на высоте вдоха, при чихании, кашле), с положением тела (усиление при наклоне в здоровую сторону, снижение при иммобилизации грудной клетки) – обусловлено трением и раздражением плевральных листков.

Наиболее часто обусловлены сухим плевритом, также виноватым может быть субплеврально расположенный патологический очаг (опухоль, крупозная пневмония). Могут возникать при перикардите. Необходимо дифференцировать с невралгией – в ее случае больно будет при сгибании тела на больную сторону.

При описании боли необходимо указать ее локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, продолжительность, а так же описать условия возникновения и купирования боли.

Кашель

К. – произвольный или непроизвольный форсированный выдох, являющийся актом защиты от попадания инородных тел, мокроты, раздражающих веществ.

Возбуждение кашлевого центра происходит при раздражении рецепторов блуждающего нерва и верхнего гортанного нерва, расположенных в глотке, гортани, трахее, долевых и сегментарных бронхах и в плевре.

Появление кашля возможно при раздражении рецепторов блуждающего нерва, расположенных в других органах (при опухоли средостения, аневризме аорты, увеличенном левом предсердии, и т.д.), что необходимо учитывать в диагностике.

ПРИЧИНЫ КАШЛЯ

Раздражение кашлевых рецепторов вызывают механические (пыль, опухолевые образования, увеличение ЛП, увеличенная щитовидная железа, химические и термические воздействия, а также воспалительные изменения.

При раздражении кашлевого центра эфферентные импульсы распространяются на дыхательные мышцы (диафрагму, межреберные мышцы и мышцы живота), а также на гортань, бронхи, грудную клетку, вызывая сложную координированную реакцию этих органов, выражающуюся в появлении кашля.

Кашлевой акт включает три фазы:

1) короткий и глубокий вдох;

2) напряжение дыхательных мышц при закрытой голосовой щели, которое приводит к резкому увеличению внутри легочного давления

3) резкий короткий выдох,

Виды кашля:

- Сухой (непродуктивный) кашель, без отделения мокроты, может наблюдаться в начальной стадии воспаления слизистой оболочки бронхов и легких, при наличии в крупных бронхах очень вязкой мокроты в небольшом количестве, при поражении плевры, средостения и других органов, в которых представлены рецепторы п. vagus, а также у пожилых и ослабленных больных, у которых подавлен кашлевой рефлекс и имеется лишь небольшое покашливание без отделения мокроты. Сухой длительный мучительный кашель может наблюдаться при эндобронхиальном росте опухоли, сдавлении бронха, застойной СН.

- Продуктивный кашель. Часто кашель сопровождается отделением содержимого воздухоносных путей в виде мокроты, имеющей разный характер. В этом случае необходимо уточнить: количество мокроты в течение суток (в том числе и выделяемой за один кашлевой толчок), ее цвет, запах, каком положении мокрота лучше отходит, наличие включений в мокроте (кровянистая мокрота, сгустки крови и т.д.), как часто и насколько трудно отходит.

Различают:

1) Слизистую вязкую мокроту беловатого цвета, которая характерна для начальных стадий воспаления слизистой оболочки бронхов или легочной паренхимы,

2) Слизисто-гнойную вязкую мокроту серо-желтоватого или серо-зеленоватого цвета, которая характерна для большинства воспалительных заболеваний легких и бронхов;

3) Серозную жидкую мокроту, которая при наличии примеси крови может иметь розовый цвет, что характерно для отека легких;

4) Гнойную мокроту, которая при стоянии образует три или два слоя (верхний слой - серозный или слизисто серозный, бесцветный, пенистый, средний - слизистый, нижний - гнойный). В больших количествах характерна для острых и хронических гнойных заболеваний (абсцесс легкого, бронхоэктазы, гангре на легкого). Такая мокрота нередко отделяется полным ртом и плохо пахнет.

Вообще необходимо узнать, сколько мокроты, ее консистенцию, вид, цвет, запах, примеси, слоистость.

Одышка:

Оценка жалоб на одышку необходимо проводить относительно наблюдений за двигательной активностью пациента.

О. – нарушение частоты (более 18), ритма и глубины дыхания. Ощущается как чувство стеснения при вдохе, невозможность полностью вдохнуть и освободить легкие от воздуха.

Основной причиной одышки является раздражение дыхательного центра вследствие гиперкапнии, рефлекторного, токсического и других воздействий. Усиленная афферентная импульсация возникает и при раздражении рецепторов, расположенных в самой легочной ткани и реагирующих на растяжение альвеол на увеличение содержания жидкости в интерстиции (например, при воспалительном или гемодинамическом отеке). Кроме того, имеет значение раздражение рецепторов бронхов, реагирующих на быстрое увеличение объемной скорости потока воздуха. Возбуждение дыхательного центра, с одной стороны, приводит к учащению и углублению дыхания благодаря более интенсивной работе дыхательных мышц, а с другой - к субьективному ощущению нехватки воздуха (раздражение коры головного мозга). Таким образом, одышка в большинстве случаев служит проявлением, в первую очередь, дыхательной недостаточности. Другие причины - при физической нагрузке, ожирении, интоксикации, при истерии.

Варианты одышки:

· инспираторная – препятствие для поступления воздуха:отеки, опухоли, инородные тела, сдавление легкого и ограничение его экскурсии – гидро(пневмо)торакс

· экспираторная – эмфизема, приступ БА, коллапс мелких бронхов (при затруднении дыхания повышение давления в альвеолах способствует дополнительному спазму

· смешанная – наиболее часто, например, при хрон. СН и ДН

Дополнительно выделяют такой вариант, как удушье – это нарушение параметров дыхания в максимальной степени.

При опросе необходимо узнать: как давно, постоянная или время от времени, что вызывает и усиливает, насколько выражена, что ее облегчает?