4. Какие инструментальные исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза?

1) Рентгенологическое:

a. Обзорный снимок (Обзорная урография органов брюшной полости) : рентгенопозитивные камни

b. В/в урография (Экскреторная урография): способна дать полное представление об анатомо-функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевых путей, находят рентгеннегативные камни (там сначала в/в вводят контраст: омнипак, визипак и др., потом делают снимки)

2) Радиологическое

a. Изотопная ренография: Изучение раздельной и суммарной гемодинамики, выделительной способности почек и уродинамики верхних мочевых путей (по большей части смотрим как влияет инфекция на мочевыводящие пути)

3) УЗИ почек: расширение чашек, лоханок и мочеточника; оценка отёк паренхимы, выявление очагов гнойной деструкции и индекса резистентности почечных артерий

4) КТ мочевыв. путей: опр. размер конкремента, его локализацию и плотность (а также отличить камень от других причин обструкции)

5) (Что-то на богатом, скорее всего нас не спросят) Мультиспиральная компьютерная томография: виртуальная реконструкция полученных изображений 3D в уроархитектоники чашечно-лоханочной системы, определять плотность камня, также проведение с контрастным веществом.

5. Какие изменения в клиническом анализе крови характерны для данного синдрома?

(см. вопрос 3 в этой же задаче): Увеличение СОЭ, Лейкоцитоз (сдвиг формулы влево)

Задача 45

Больной Д., 38 лет доставлен в больницу в тяжелом состоянии. Со слов родственников с 16 лет больной страдает хроническим нефритом.

Объективно: состояние тяжелое, больной на вопросы не отвечает, на уколы не реагирует. Кожа бледно-желтушного цвета со следами расчесов. Дыхание глубокое шумное типа Куссмауля. Анасарка.

1. О каком синдроме можно думать?

ХПН терминальная стадия (уремическая кома)

2. Определить степень угнетения сознания больного.

Кома (уремическая/мочевая)

3. Что можно услышать при аускультации сердца?

При ХПН в общем:

• Тоны сердца приглушены

• На верхушке: систолический шум

• На основании: акцент 2 тона на аорте (из-за артериальной гипертензии)

В уремическую стадию: на верхушке ритм галопа (из-за развившейся сердечной недостаточности) и шум трения перикарда (в 3 и 4 м/р у левого края грудины) (до использования гемодиализа появление шума трения перикарда считалось фатальным прогностическим признаком "похоронный звон уремика"

4. Какие лабораторные исследования необходимо сделать для подтверждения диагноза?

Анализ	Показатель	Норма	Что будет у больного
Общ. ан. мочи	Удельн. вес (относит. плотн.)	1002-1035	Ниже 1010 г/л
	Протеинурия	(норм белка =< 0,10 г/л)	+
	Цилиндры	Гиалиновые ед. в п. зр.	Гиалиновые
Общ. (клин.) анализ крови	Нb	120–140 г/л у женщ.; 130–160 г/л у муж.	Ниже нормы (анемия гемолитическая из-за ацидоза и не синтезируется эритропоэтин – гипопластическая)
	СОЭ	муж. меннее 20 мм/ч; для женщ. менее 30 мм/ч.	Увеличена
БХ сыворотки крови	Мочевина	1,8 (2,5) – 8,3 ммоль/л;	Выше нормы (из-за нарушения выделительной функции почек)
	Креатинин	женщ. 44–97 мкмоль/л; муж. 62–115 мкмоль/л.	Латентная ст. — до 0,18 ммоль/л. Азотемическая ст. — 0,19–0,71 ммоль/л. Уремическая ст. — 0,72 ммоль/л и выше
Анализ мочи по Зимницкому (на концентрационную и выделит. ф-ции почек, собираем 8 проб мочи в сут)		Дневной диурез 2/3, ночной — 1/3 от суточного. Колебания уд. веса	1 стадия (компенсаторная)— полиурия, никтурия, 2–3 стадия (декомпенсаторная) — олигурия. Изогипостенурия
Проба Реберга (СКФ по клиренсу креатинина)		80–120 мл/мин, канальцевая реабсорбция (КР) 98–99%	Снижены СКФ и КР. 1 стадия — СКФ до 50 мл/мин. 2 стадия — СКФ 10–50 мл/мин. 3 стадия — СКФ 5–10 мл/мин и меньше

Лабораторные исследования (что не поместилось в табличку):

• Снижение ферритина крови

• Гиперкалиемия выше 5,5 ммоль/л (особенно в терминальной стадии)

• Нарушение КЩР (метаболический ацидоз Ph ниже 7,35),

• Гипопротеинемия менее 60 г/л с гипоальбуминемей мене 35 г/л, (в терминальной стадии при ацидозе, при просто ХПН белок в норме)

• Нарушение свертывающей системы крови (норма АЧТВ -35-45 сек, МНО-0,9 -1,1, ПТИ -90 -120 %, фибриноген 2-4 г/л, ПТВ- 16-17 сек) (из-за ацидоза страдают белки и ферменты)

• Гипокальциемия (общий кальций менее 2,1) (из-за нарушения образования вит. D3 в прокс. кан. почек)

• Гиперфосфатемия выше 1,78 ммоль/л (из-за снижения объема фильтрации)

• Повышенный уровень паратгормона выше 300 пг/мл (из-за предыдущих 2ух пунктов)