56. Особенности нормальной экг в стандартных отведениях, интерпретация отклонений от нормы. Усиленные однополюсные отведения. Особенности нормальной экг в этих отведениях.

Регистрация электрокардиограммы в 3 стандартных отведениях называется одноканальной ЭКГ. Стандартные отведения определяются разностью потенциалов между:

1. левой рукой и правой рукой - это показатель работы передней стенки сердца;

2. между левой ногой и правой рукой - это суммарное отражение 1 и 3 отведений;

3. между левой ногой и левой рукой - это показатель работы задней стенки сердца.

Отведения образуют треугольник Эйнтховена, вершины которого расположены на электродах на конечностях. В середине - электрический центр сердца. Электрод на правой ноге предназначен для заземления.

Линия, соединяющая два электрода одного отведения, называется осью отведения. Когда вектор электрического заряда сердца находится в отрицательной части оси отведения, то записывается отрицательное отклонение - зубцы Q, S, если вектор находится в положительной части оси отведения, то записывается положительное отклонение - зубцы P, R, T.

Усиленные однополюсные определяются разностью потенциалов между:

• между левой ногой и объединенными руками (aVF) - это показатель работы задне-нижней сердечной стенки;

• между левой рукой и объединенными левой ногой и правой рукой (aVL) - это показатель работы левой передне-боковой стенки;

• между правой рукой и объединенными левой ногой и левой рукой (aVR) - это показатель работы правой боковой стенки.

Нормальная ЭКГ

Нормальная электрокардиограмма представляет собой последовательность таких элементов как:

1. нулевая линия;

2. маленький зубец Р - в норме продолжительностью 0,7 - 0,12 секунд и амплитудой 0,5 - 2,5 мм; отображает Возбуждение предсердий; положителен в 1 и 2 стандартном, 3 и 6 грудных отведениях; отрицательный в отведениях aVR. В других отведениях может быть положительным, отрицательным или двухфазный.

3. небольшой ровный сегмент PQ; отрицательный зубец Q (может отсутствовать) - в норме продолжительностью 0,03 секунд и амплитудой 0,3 - 0,5 мм; деполяризация межделудовочковой перегородки.

4. высокий положительный зубец R, в норме амплитудой 10-19 мм, и отрицательный; отражает процесс распространения возбуждения по миокарду передней, боковой стенок правого и левого желудочков. Увеличивается от грудных отведениях 1-4, затем уменьшается к 5-6.

5. зубец S, в норме амплитудой 0,2-0,5 мм; отражает процесс деполяризации базальных отделов межжелудочковой перегородки желудочков и и нижней стенки. Уменьшается от 1-2грудного отведения до 4, а в 5-6 грудных может отсутствовать.

6. ровный сегмент ST;

7. округлый положительный зубец Т - в норме продолжительностью 0,12-0,28 секунд и амплитудой не более четверти зубца R; в норме всегда положителен в 1,2 стандартных и 3-6 грудных, отрицателен в aVR.

8. очень низкий округлый положительный зубец U.

Норма интервалов составляет:

1. P-Q - продолжительность 0,2 - 0,8 секунд;

2. P-R - продолжительность 0,18 - 0,2 секунд;

3. QRST - продолжительность 0,38 - 0,55 секунд;

9. QRS - продолжительность 0,06 - 0,1 секунд; время необходимое для деполяризации предсердий и проведения импульса по АВ-узлу.

4. S-T - продолжительность 0,35 - 0,44 секунд.

Аритмия

Размер зубцов кардиограммы не одинаковый в каждом сердцебиении.

Гипертрофия предсердий

При гипертрофии левого предсердия на ЭКГ зубец P в 1 и 2 отведении является двугорбым, а в V1 отрицательным и продолжительными. Встречается при митральных пороках, поэтому такой зубец Р называется P. mitrale. Отклонение электрической оси влево R1>R2>R3. Амплитуда зубца R меньше, чем в норме, а S – больше нормы.

Гипертрофия правого предсердия – увеличенная амплитуда зубца Р, остроконечная форма, выражены в 2,3 стандартных и правых грудных отведениях. Так как чаще всего встречается при легочной патологии, зубец носит название P.pulmonale. Электрическая ось смещается вправо, то есть R3>R2>R1. Увеличивается амплитуда зубца зубца R, уменьшается зубец S. Нарушение реполяризация выражены в 3 и 2 стандартных отведениях, aVF, V1-2.

Блокада

При блокаде ножек пучка Гиса на ЭКГ наблюдается уширением интервала QRS, а при полной блокаде сегмент ST и зубец Т становятся отрицательными. Комплекс QRS доходит до верхней границы нормы, а в некоторых случаях свыше 0,10с.

Ишемическая болезнь

При ишемической болезни сердца на ЭКГ сегмент ST слегка опущен, а зубец T имеет неглубокое отрицательное значение.

Перикардит

При перикардите на ЭКГ наблюдается незначительный подъем сегмента ST от восходящего колена зубца S, обращенный вогнутостью вниз, а зубец Т - положительный. При хроническом перикардите сегмент ST не приподнятый, а зубец Т - отрицательный и острый.

Миокардит

При миокардите на ЭКГ чаще наблюдается депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т. Но не всегда, бывают и другие особенности ЭКГ, которые указывают на миокардит, такие как изменение продолжительности интервала PQ, признаки, указывающие на блокады левой или правой ножки ПГ и нарушение ритма сердца.

Тромбоэмболия

При тромбоэмболии легочных артерий на ЭКГ сегмент RS - Т смещен вверх и наблюдается отрицательный зубец T в отведениях V1-V4.

Гипокалиемия

При гипокалиемии на ЭКГ при начальной форме заболевания наблюдается большая волна U, а при тяжелой форме - депрессия сегмента ST и глубокий отрицательный зубец Т.

Инфаркт миокарда

При инфаркте миокарда на ЭКГ в одном случае может наблюдаться как отсутствие подъема сегмента ST и зубца Q, так и подъем и деформация сегмента ST, большой зубец Q и остроконечный отрицательный зубец T.

Подробнее об отконениях от нормы при различных патологиях во всех отведения. (Советую не пренебрегать)

Параксизмальная такхикардия – поток экстрасистол (более 5 подряд), учащение сердечного ритма до 160-250 в 1 минуту (ритм правильный и гетеротропный).

В зависимости от расположения эктопического очага различают:

• Суправентрикулярная тахикардия – изменён Р зубец

• Желудочковая тахикардия – деформированные желудочковые комплексы (ширина QRS превышает 0,12с, сегменты ST и зубцы Т расположены дискортантно основному зубцу). Зубцы Р отсутствуют.

Фибрилляция предсердий

Мирцательная аритмия (фибрилляция предсердий) – нарушение ритма, при котором происходит хаотичное возбуждение с посоледующим сокращением отдельных миофибрилл предсердий с частотой 350-700 в мин. Различают постоянную форму и параксизмальную (приступообразную). В зависимости от частоты сокращений желудочков:

• Тахисистолическая форма (ЧСС>90 в 1 минуту)

• Нормосистолическая (60-90 в 1 мин. )

• Брадисистолическая (ЧСС <60 в 1 мин. )

Вместо зубца Р регистрируются волны фибрилляции (волны f) в 1-2 грудных отведениях, в aVF, в 3 стандартном. В зависимости от амплитуды различают крупно- (f>0 ,5мм) и мелковолновую форму мерцательной аритмии.

Нерегуляторность интервалов R-R по продолжительности.

Трепетание предсердий – хаотичное возбуждение с последующим сокращением отдельных групп миофибрилл с частотой 200-400 в 1 минуту. В отличие от мерцательной аритмии, волны f более крупные и поддаются счету. Различают регуляторныю (определенное количество трепетаний предсердий приходится на желудочковый комплекс) и нерегуляторную. При регуляторной форме интервалы R-R одинаковые, при нерегуляторной – разные.

Синоатривентрикулярная блокада – нарушение проводимости импульса от СУ к предсердиям. Степени:

1. Замедленная проводимость на отдельном участке – диагностика только при регистрации специальных отведений.

2. Часть синусовых импульсов не достигает предсердий, различают два типа:

• Выпадение одного из сердечных циклов, выделяется пауза в два раза длиннее обычной.

• Постепенное замедление синоатрикулярной проводимости с последующим выпадением сердечного цикла. Признаки: интервал Р-Р с блокированным комплексом короче удвоенного предшествующего интервала; интервал Р-Р, следующий за длинной паузой, длиннее, чем интервал, предшествующий ей, перед длинными паузами происходит постепенное укорочение интервала Р-Р.

3. Полная синоатрикулярная блокада – синусовые импульсы не достигают предсердий. Появляются замещённые ритмы, исходящие из предсердий, атриовентрикулярного узла или из желудочков.

Атриовентрикулярная блокада (предсердный-желудочковая)

Степени:

1. Удлинение P-Q более 0,2с.

2. Импульсы не проводятся от предсердий к желудочкам:

• Мобитц -1: постепенное удлинение интервала P-Q с последующим выпадением желудочково комплекса – период Венкебаха-Самойлова.

• Мобитц-2: выпадение желудочковых комплексов без предшествующего постепенного удлинения интервала P-Q.

3. Импульсы не передаются от предсердий и желудочков, в связи с чем они функционируют независимо друг от друга.

Выявляются зубец Р, возникающий с частотой, характерной для работы СУ (40 в мин).

Блокады ножек пучка Гиса.

Отражается на желудочковом комплексе, в связи с замедлением проведения импульса по желудочкам желудочковый комплекс уширен. При неполной блокаде 0,1-0,12с, при полной более 0,12с.

• Блокада правой ножки – желудочковый комплекс типа rSR/ RsR в отведениях V1-2. В левых грудных отведениях – выявляются широкие зубцы S (в стандартных отведениях, aVL, aVF). Нарушение реполяляризации – депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т выражены в правых грудных отведениях.

• Блокада левой ножки – отклонение электрической оси сердца R1>R2>R3 в 1 стандартном, aVL, V5-6, отсутствует зубец Q, зубец R расщеплен. В отведениях V1-2, aVF, 3 стандартном форма желудочкового комплекса RS/QS. Отрицательный Т, депрессия ST в 1 стандартном, aVL, V5-6.