Систолическое и диастолическое дрожание. Причины возникновения.
При пальпации области сердца существенное значение имеет выявление симптома, носящего название систолического и диастолического дрожания (кошачьего мурлыканья – fremissement cataire).
Этот симптом был впервые описан Корвизаром и получил свое название потому, что при пальпации области сердца ощущается как бы мурлыканье кошки.
Диастолическое дрожание выявляется на верхушке сердца. Систолическое – на основании – и в 1 и 2 межреберных промежутках. Связано это с появлением низкочастотных шумов: на верхушке при митральном стенозе, на основании – при аортальном стенозе. Этот шум появляется или во время систолы (систолическое дрожание), или во время диастолы (диастолическое дрожание) и связан с тем, что в сердце при некоторых его заболеваниях (пороках) появляются низкие (около 16 колебаний в секунду) шумы
Диагностическое значение пальпации пульса и его характеристики. Правила пальпации. Диагностическое значение изменений.
Пальпацию начинают с прощупывания артериального пульса (Тут скорее всего имеют ввиду пальпацию при исследовании заболеваний ССС), под которым понимают периодическое, синхронное с деятельностью сердца, систолическое расширение и диастолическое спадение сосудов.
Особенности пульса зависят от деятельности сердца и состояния сосудистой системы (Значит, по его изменениям можно судить о состоянии ССС).
При исследовании пульса определяют его характеристики (+ Диагностическое значение изменений характеристик):
1) Частота пульса. Под частотой пульса подразумевают число пульсовых ударов в единицу времени (1 минуту). В норме частота пульса колеблется от 60 до 80 уд./мин. При определении частоты пульса необходимо сосчитать число пульсовых ударов за минуту. Частота пульса в различных условиях колеблется в довольно широких пределах. Имеют значение пол, возраст, физическое напряжение, фазы дыхания, эмоции, положение тела. Учащение сердечных сокращений более 80 уд./мин — тахикардия, частый пульс (pulsus freguens). Он отмечается при повышении температуры (примерно 8–10 ударов на каждый градус), недостаточности сердечной деятельности, малокровии, падении кровяного давления. Также встречается явление резкого повышения ЧСС до 180-240 уд/мин (Пароксизмальная тахикардия – чаще бывает при пороках, редко встречается у лиц без выраженных изменений со стороны ЧСС). Замедление сердечных сокращений до 60 уд./мин и меньше — брадикардия — редкий пульс (pulsus rarus). Редкий пульс наблюдается у отдельных людей как индивидуальная особенность, пульс урежается во время сна. В патологии редкий пульс обусловлен раздражением блуждающего нерва, а также нарушениями в проводящей системе сердца (При блокадах, ряде инфекций, при приёме наперстянки).
2) Ритм пульса — чередование пульсовых ударов во времени. Ритмичный пульс (pulsus regularis) – при равных промежутках времени между пульсовыми ударами. При различных временных промежутках – говорят о неправильном ритме, аритмичном пульсе (pulsus irregularis): при эксрасистолии (преждевременное сокращение), мерцательной аритмии, блокадах. При мерцательной аритмии может наблюдаться дефицит пульса (разница между числом сердечных сокращений и частотой пульсовых волн).
3) Напряжение пульса определяется той степенью давления, которое оказывают на сосуд пальпирующие пальцы при полном прекращении пульсовой волны. Эта характеристика пульса дает представление о величине кровяного давления в артериях. По степени напряжения различают напряженный твердый пульс (р. durus) и мягкий пульс (р. mollis). Первый наблюдается при повышении артериального давления, а второй при его снижении (ухудшение сердечной деятельности, инфаркт миокарда, коллапс).
4) Наполнение пульса определяется разностью максимального и минимального объема пальпируемой артерии. Различают полный пульс (р. р1еnus) и пустой пульс (р. vacuus seu inanis). Пульс малого наполнения определяется при больших кровопотерях (уменьшение объема циркулирующей крови). Наполнение пульса определяется следующим образом: надавливают проксимально расположенным пальцем на стенку артерии, тогда дистально расположенный палец получает возможность определить характер артерии вне наполнения ее кровью. Потом давление прекращают и получают ощущение максимального наполнения артерии кровью.
5) Величина пульса — степень расширения артерии при прохождении через нее пульсовой волны. Суждение о величине пульса создается при оценке наполнения и напряжения. Отличают пульс хорошей величины (р. magnus), малый пульс (р. parvus) и нитевидный пульс (р. fi liformis).
6) Форма пульса определяется характером подъема и падения пульсовой волны. Говорят о быстром пульсе (р. се1еr) при быстром подъеме пульсовой волны и о медленном (р. tardus).
7) Высота пульса — амплитуда пульсовой волны, впечатление о высоте пульса создается на основании величины пульсовой волны (ее размаха) при пальпации артерии. Высокий пульс (р. altus) часто сочетается с быстрым пульсом (р. се1еr) и связан с большим количеством крови, выбрасываемой левым желудочком в аорту. Низкий пульс (р. humilis) обусловлен малым количеством крови, попадающей во время систолы в аорту. Кроме того, по форме выделяют еще так называемый дикротический пульс (р. dicroticus), когда за главной пульсовой волной определяется отчетливая вторая волна меньшей силы. Такой дикротический пульс сочетается обычно с понижением тонуса периферических артерий и понижением кровяного давления и наблюдается при брюшном тифе.
Правила пальпации: Определение пульса проводят при и помощи пальпации лучевой артерии (а. radialis), расположенной непосредственно под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Наличие подлежащей кости облегчает определение пульса. Исследование пульса начинают на обеих руках. При отсутствии различий пульс исследуют только на одной руке. Исследование пульса производят кончиками трех пальцев (2-, 3- и 4-м) правой руки. Берут руку пациента в области лучезапястного сустава с тыльной стороны так, чтобы большой палец исследующего располагался с локтевой стороны, а II, III, IV пальцы на лучевой кости. Лучевую артерию слегка прижимают до степени отчетливого ощущения пульсовой волны.
Также встречается pulsus differens – пульс, различный по наполнению на правой и левой руке. Чаще всего – у пациентов, длительно страдающих митральным стенозом. Резко расширенное левое предсердие сдавливает левую подключичную артерию, благодаря чему пульс на левой руке более слабого наполнения, чем на правой.