Задача №3

В отделение поступил больной П., 62 лет с жалобами на приступ удушья. Считает себя больным 3 года, когда стали появляться приступы боли за грудиной при ходьбе, боль купировалась нитроглицерином. В течение последних 2 суток по ночам появлялось ощущение затрудненного дыхания. После приема нитроглицерина самочувствие улучшалось.

Объективно: Состояние тяжелое. Положение вынужденное. Акроцианоз. Тахикардия. Тоны сердца глухие. При аускультации выслушиваются в нижних отделах лёгких незвучные, мелкопузырчатые, влажные хрипы.

1. О каком синдроме идет речь?

Ответ: синдром острой коронарной недостаточности

2. Какая форма синдрома?

Ответ: нестабильная стенокардия

3. Какие лабораторные методы исследования необходимо назначить для постановки диагноза?

Ответ: биохимический анализ крови

(Лабораторные исследования в данном случае имеют вспомогательное значение)

4. Какие инструментальные методы исследования необходимо назначить для постановки диагноза?

· ЭКГ

· Холтеровское мониторирование

· нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест)

· ЭхоКГ

· Изотопная сцинтиграфия

· Ангиография

5. Какие изменения в результатах исследования подтвердят диагноз?

Лабораторные исследования (бх анализ): дислипопротеидемия (↑ общ. ХС, ↑ЛПНП и ЛПОНП, ↑ТАГ, ↓ЛПВП, ↑индекс атерогенности) – показатели, характерные для атеросклероза (наиболее частая причина стенокардии)

+ при нестабильной стенокардии: ↑КФК, незначительно ↑МВ-КФК, незначительно ↑ тропонины (или верхняя граница нормы); на фоне лечения показатели снижаются или остаются на прежнем уровне (в отличие от ИМ, при котором показатели растут) – информация от Павловой

Инструментальные исследования:

· ЭКГ (в момент приступа): депрессия сегмента ST и изменение зубца T (↓ амплитуды/уплощение/инверсия/«готический» зубец)

· Холтеровское мониторирование: транзиторная депрессия сегмента ST, наблюдающаяся дольше 30с несколько раз в сут.

· ЭхоКГ: некоторое увеличение размеров ЛЖ (как систолического, так и диастолического), выявление зон акинезии, дискинезии и гипокинезии (изменения могут быть как во время приступа, так и постоянно)

· Изотопная сцинтиграфия: выявление очагов нарушения накопления изотопа, т.е. очагов ишемии миокарда

· Ангиография: стеноз коронарных артерий

Задача №4

У мужчины 49 лет внезапно при физической нагрузке появились удушье, резкая слабость и холодный пот. В анамнезе – длительный стаж табакокурения, ожирение, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии.

Объективно: состояние тяжелое. Положение вынужденное. Акроцианоз. Пульс 120 ударов в минуту ритмичный, слабого наполнения. На верхушке сердца выслушивается ритм галопа. Артериальное давление 80/50 мм рт. ст. В нижних отделах легких с обеих сторон при аускультации выявлены влажные, незвучные, мелкопузырчатые хрипы.

1. О каком синдроме можно думать? У больного митральная недостаточность.

2. Какая форма? По скорости развития-острая.

3. Перечислить факторы способствующие развитию данного заболевания. Ревматический эндокардит, атеросклероз, инфекционный эндокардит, идиопатический кальциноз, эндокардит Либмана-Сакса, врожденные пороки по типу дисплазии с нарушением анатомии митрального клапанного аппарата, с нарушением структуры соединительной ткани, формирующей клапан - пролапс, миксоматозная дегенерация (генетически обусловленная аномалия с семейным наследованием).

4. Чем объяснить объективные данные со стороны сердца и легких. Со стороны сердца-ритм галопа это образование 3 тона. Акроцианоз-результат сердечной недостаточности. Общее объяснение можно дать такое: во время систолы ЛЖ часть крови возвращается в ЛП, его кровенаполнение и давление увеличиваются. Из-за усиленной работы ЛП в ЛЖ приходит больше крови, ЛЖ гипертрофируется. При снижении сократит. Способ-ти ЛЖ и ЛП повышается давление в легочных венах, далее следует рефлекс Китаева, повышение давления в легочной артерии, гипертрофия ПЖ. Далее из-за уменьшения сократ.способ-ти ПЖ и ПП возникает застой в БКК (декомпенсация порока). А хрипы в легких-из-за развившегося отека легких на фоне СН.

5. Оценить цифры артериального давления. В норме АД-от 110\70 до 130\85, у больного острая артериальная гипотензия.