1.Физиологические варианты основных дыхательных шумов:
Ну про саму аускультацию есть отдельный билет, поэтому будем рассматривать тока тему вопроса
Выделяют 2 вида (и соответственно к ним патологические, но о них попозже)
- Ларинго-трахеальное дыхание – стенотический шум
Механизм: воздух проходит через голосовую щель, там узко, возникает шум, воздухоносные пути т.е. гортань и трахея резонируют и усиливают шум.
Выслушивание: в месте образования, трахее и на хрящах гортани, слышно во время вдоха и выдоха, причем на ВЫДОХЕ он продолжительнее и громче, т.к. голосовая щель сужается и звук громче проходит. По звуку напоминает букву «Х», на груди выслушивается плохо, более менее в местах куда его могут провести дыхательные пути например в (на месте) бифуркации трахеи, над правой верхушкой.
-Номер два это везикулярное дыхание
Механизм: объем грудной клетки на вдохе увеличивается, легкие расширяются, эластическая ткань легкого резко напрягается, вследствие этого колеблется, колебания передаются воздуху, в альвеолах т.е. вдох везикулярного дыхания образуется в самой альвеолярной ткани. Короткий тихий звук, в первой трети выдоха, — отголосок ларинго-трахеального дыхания, соответствено и в верхних отделах он будет слышен лучше, и справа он слышен лучше, т.к. там бронх толще и значит проводит лучше. У женщин слышны лучше после физ. нагрузки тоже, и у детей т.к. грудь тоньше (пуэрильное дыхание).
Выслушивание: там, где у нас легочная ткань (вот это дааа), он громче и продолжительнее на ВДОХЕ, и короче, и тише на выдохе, по звуку как буква «Ф»,
2. Теперь перейдем к патологии:
И так, варианты (патологические) ларинго-трахеального дыхания, к ним относятся те в которых так же как и в нормальном варианте сохраняется преобладание ВЫДОХА над вдохом (по громкости продолжительность)
- Бронхиальное: звучит так же, как ларинго-трахеальное, но несколько выше по тональности и выслушивается в местах, где в норме определяется везикулярное дыхание
Механизм: первый вариант – уплотняется легочная ткань и ларинго-трахеальное проводится лучше (только если уплотнение массивное, тогда везикулярное не возникает вообще а это проводиться норм), второй вариант - возникновение стенотического шума, при наличии в легочной ткани полости, соединенной с бронхом
Более высокая тональность, потому что возникают условия для резонанса в бронхах, окружающая плотная ткань пораженного легкого создает опору стенкам бронхов. Компрессионное бронхиальное дыхание возникает из-за ее уплотнения от сдавления (компрессии), встречается при массивных выпотах в плевральной полости, когда альвеолярная ткань прижата к корню легкого, как правило, менее громкое, чем при инфильтрации легочной ткани. Это к первому механизму образования.
К второму механизму теперь: Амфорическое дыхание низкое бронхиальное дыхание. По звуку как когда вы дуете в бутылку (амфору) через узкое горлышко, вдох и выдох соотносятся так же, звук дующий, как было сказано, если есть какая то полость с узкими стенками то туда проходит воздух и возникает такой звук.
Диагностическое
значение: полость может быть полостью
абсцесса, туберкулезной каверной, реже
— крупным бронхоэктазом.
АУФ! Далеко не каждая полость может дать амфорическое дыхание, но его наличие является достоверным признаком полости. АУФ!
Патологические варианты везикулярного дыхания: так же сохраняется преобладание ВДОХА над выдохом
Ослабленное – очень тихое, выдох не слышен вообще, вдох еле еле, причины либо нарушение его образования, либо проведения (как неожиданно).
Первый вариант чаще всего связано с уменьшением дыхательной экскурсии легких (плеврит, пневмоторакс, болезненность при дыхании, обтурационный ателектаз), при эмфиземе, кроме уменьшения дыхательной экскурсии, играет роль уменьшение эластичности легочной ткани.
Второй вариант Ухудшение проведения дыхания на поверхность грудной клетки может быть обусловлено утолщением ее (отек, ожирение), а также наличием в плевральной полости жидкости (плеврит) или газа (пневмоторакс), закупоркой бронха (обтурационный ателектаз).
Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом - вдох нормальный, выдох становиться длиннее но при этом такой же тихий, может быть вызвано сужением воздухоносных путей (воспаление слизистой оболочки, спазм бронхов), или замедлением опадения легкого на выдохе вследствие понижения эластичности.
Жесткое везикулярное дыхание - более грубый вдох и более продолжительный и грубый выдох, преобладание вдоха над выдохом как всегда сохраняется, по характеру звучания такое же как пуэрильное, возникает либо при улучшении проведения при сохранении их образования -очаговое уплотнение легких (пневмония, тубик), и присоединение других звуков к нему. Выслушивается только в зоне поражения!
Либо
сужение просвета бронхов (бронхит) и образование стенотических шумов, выслушивается как правило над всей поверхностью или почти над всей
Аускультация сердца. Тоны сердца. Методика и места выслушивания. Механизм возникновения, их характеристика. Места выслушивания. Причины раздвоения или расщепления тонов. Отличие первого тона от второго. Акцент 2 тона. Причины изменений второго тона. Диагностическое значение. Факторы, определяющие громкость первого тона. Причины, приводящие к ослаблению 1 тона.
Правила аускультации:
1. В тихом и теплом помещении
2. Проводится как в горизонтальном, так и в вертикальном положении
3. Проводится при спокойном дыхании пациента, а при необходимости можно попросить пациента задержать дыхание, что обеспечит более изолированное выслушивание сердечных звуков без примеси дыхательных
Тоны сердца (короткие звуки, возникающие при работе сердца):
У здорового человека чаще всего выслушивается два тона. Третий тон может выслушиваться у здоровых людей, но очень редко. Четвертый тон выслушивается при патологии. Выслушивание 3 и 4 тонов у пожилых людей говорит о тяжелом поражении миокарда. Всего, как вы уже поняли, четыре тона:
1. Первый (систолический) тон. Возникает в фазу изометрического сокращения желудочков. Он состоит из трёх компонентов:
· Клапанный (основной) – колебания закрытых АВ клапанов (т.к. во время сокращения желудочков кровь давит на них). Имеет значение для силы и громкости тона
· Мышечный – колебания напряженной мышцы желудочков
· Сосудистый – колебания начальных отделов магистральных сосудов в самом начале периода изгнания крови
2. Второй (диастолический) тон. Возникает в протодиастолический период. Эти колебания обусловлены разностью давления в аорте и легочной артерии, с одной стороны, и в желудочках, с другой. В это же время происходит закрытие полулунных клапанов и кровь бьется об них. Состоит из двух компонентов:
· Клапанный – закрытие клапанов и удар об них крови
· Сосудистый – колебания стенки сосудов
3. Третий тон. Возникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков при быстром их наполнении в начале диастолы из-за быстрого растяжения стенки желудочка. Тихий, слабый, низкочастотный и с трудом улавливается.
4. Четвертый тон. Возникает в конце диастолы (пресистолический тон). Обусловлен колебаниями стенок предсердий (систола предсердий).
Дифференциально-диагностические признаки первого и второго тонов:
-
Первый тон
Второй тон
Выслушивается после длинной паузы
Выслушивается после короткой паузы
Лучше всего выслушивается – на верхушке сердца (в 1 и 4 точках аускультации)
Лучше – на основании сердца (во 2 и 3 точках аускультации)
Продолжительный и низкий
Короткий и высокий
Совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий
Не совпадает с ВТ и пульсацией сонных артерий
А теперь, где же их можно услышать?
Точки выслушивания клапанов:
1. 1 точка (митральный клапан) – область верхушки сердца. Сюда колебания хорошо проводятся плотной мышцей ЛЖ. Топографически – это 5 межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. В этой точке в норме 1 тон преобладает над 2.
2. 2 точка (клапан аорты) – 2 межреберье справа от грудины, где аорта ближе всего подходит к передней грудной клетке. Здесь 2 тон преобладает над 1.
3. 3 точка (клапан легочной артерии) – 2 межреберье слева от грудины. 2 тон преобладает над 1.
4. 4 точка (трикуспидальный клапан) – нижний край грудины, у основания мечевидного отростка. 1 тон преобладает над 2.
5. 5 точка (точка Боткина-Эрба) – дополнительная точка аускультации аортального клапана, располагается слева у края грудины между местом прикрепления к ней 3 и 4 рёберных хрящей. Выслушивается при подозрении на наличие поражения клапанов аорты. 2 тон преобладает над 1.
Факторы, определяющие громкость 1 тона:
1. Герметичность камеры желудочков в период изометрического сокращения
2. Скорость сокращения миокарда желудочков
3. Объем систолического наполнения желудочков
4. Плотность АВ клапанов
5. «Функциональная» масса миокарда
Причины ослабления 1 тона:
· Митральная недостаточность – створки недостаточно закрыты, следовательно часть крови возвращается в ЛП. Давление в таком желудочке быстро нарастать не будет, следовательно, давление на створки клапанов не будет достигать той величины, которая необходима. Поэтому амплитуда колебаний створок клапана и стенок желудочков небольшая.
· Аортальная недостаточность – в начале диастолы кровь возвращается в ЛЖ, что приводит к дилатации ЛЖ, а следовательно, давление в нем будет нарастать медленно. Амплитуда колебаний створок митрального клапана и стенок ЛЖ будет меньше.
· Трикуспидальная недостаточность
· Недостаточность клапана легочной артерии
· Аортальный стеноз – при затруднении опорожнения ЛЖ и его переполнении давление в нём нарастает медленно, следовательно, амплитуда будет меньше.
· Диффузные поражения миокарда
Расщепление 1 тона: возникает при неодинаковой закрытии митрального и трикуспидального клапанов. Это возникает при блокадах ножек пучка Гиса.
Факторы, определяющие звучность 2 тона:
1. Герметичное закрытие клапанов
2. Плотность створок
3. Скорость колебаний полулунных клапанов
4. Состояние стенок крупных сосудов
Ослабление 2 тона:
· Недостаточность аортального клапан – давление в аорте в начале диастолы меньше, т.к. после систолы желудочков кровь затекает обратно в ЛЖ.
· Аортальный стеноз – меньше крови выходи из ЛЖ, следовательно, и давление в аорте будет меньше, а также клапаны не будут закрываться.
· Артериальная гипотония – меньше давление в аорте или ЛА, следовательно клапаны будут с меньше силой закрываться, а значит будет ослабление 2 тона.
Расщепление 2 тона: связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. Например, при митральных пороках появляется застой в малом кругу кровообращения, что приводит к недостаточности правого желудочка, и его систола заканчивается позднее, чем левого. Клапан легочной артерии закрывается позже, чем клапан аорты. Следовательно, будет расщепление второго тона над легочной артерией.
Акцент 2 тона.
Вообще, что такое акцент? В норме громкость второго тона над аортой и легочной артерией одинакова. А если она становится неодинаковой, то появляется акцент (что-то становится громче).
· Акцент над аортой – второй тон над аортой громче, чем над ЛА. Наблюдается при повышении АД в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия). Клапаны аорты закрываются громче, из-за повышенного давления на них.
· Акцент над ЛА – второй тон над ЛА громче, чем над аортой. Наблюдается при повышении давления в МКК (при митральных пороках, эмфиземе легких).
Также акцент второго тона над ЛА или аортой может быть связан с понижением эластичности аорты или ЛА и их клапанов (склероз).