29. Осмотр живота. Пальпация (глубокая и поверхностная) живота. Задачи, порядок и правила выполнения пальпации живота. Диагностическое значение при заболеваниях пищеварительной системы.

Основное: лежит на спине, области доступны, врач справа от больного, в помещении тепло.

Осмотр

Оценивают: размеры, форму, симметричность, наличие выбухания в области передней стенки живота, каких-либо патологических изменений в коже.

Увеличение живота:

• ожирение

• массивные газообразования в кишечнике(метеоризм)

• асцит

• беременность

• опухоли в брюшной полости

• увеличение печени (гепатомегалия)

• увеличение селезёнки (спленомегалии)

• увеличение почек (поликистоз)

• увеличение размеров желчного пузыря (редко)

Свободная жидкость из-за сердечной недостаточности, гипопротеинемия или нефротический синдром - общий отечный синдром. Местный характер - портальная гипертензия из-за цирроза. Результат - притупление перкуторного звука или тупой звук, а также симптом флюктуации. Живот может быть плоским или впалым. У худых людей или астеников можно увидеть пульсацию брюшной аорты и нормальную перистальтику тонкой кишки. При гипертрофии правого желудочка в целом видна эпигастральная пульсация. Можно увидеть грыжи. Кроме того стрии на коже, расширенные поверхностные вены - голова Медузы.

Пальпация

Выявляют:

• болезненность

• защитное напряжение мышц передней брюшной стенки

• наличие различных образование

Характеристика пальпируемого органа:

1. Характеристика поверхности 2. Консистенция 3. Болезненность 4. Смещаемость (подвижность) 5. Урчание

Поверхностная пальпация

Начинают двумя руками со сравнения симметричных участков (сравнительная пальпация) с целью выявления областей с указанными выше особенностями. Затем врач кладет руку плашмя на живот больного и кончиками пальцев(не глубоко) пальпирует живот, начиная с области наиболее удалённой от места локализации боли, если она есть. При отсутствии боли исследование начинает с левой подвздошной области, далее правая подвздошная и выше, заканчивая исследование эпигастральной. ( в презентации далее от эпигастральной идём вниз: околопупочная и лобковая, т.е. сначала оцениваем симметричные участки, затем спускаемся вниз по средней линии)

При перемещении оцениваем напряжение мышц, наличие выпячиваний, расхождение мышц и болезненность.

Глубокая пальпация

Исследуются более глубокие образования. Погружение пальцев необходимо производить постепенно, в период каждого выдоха больного, чтобы уменьшить рефлекторное напряжение мышц и прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке(статическая пальпация). Далее движения перпендикулярные оси пальпируемого органа(динамическая пальпация). При проведении движений следует обязательно перемещать пальцы вместе с кожей живота и подлежащими тканями, затем при возвращении в исходное положение скользить по пальпируемому органу.

Сигмовидная. У здоровых прощупывается, кроме случаев ожирения. В левой подвздошной области по направлению к пупку, перпендикулярно оси кишки(она параллельна паховой складке) со смещением кожи, затем пальцы погружают вглубь подвздошной ямки, затем в исходное положение, соскальзывая с органа. В процессе соскальзывания ощущается гладкий цилиндр 2-3 см, безболезненный, урчание не отмечается.

Слепая кишка аналогично в правой подвздошной. Безболезненный цилиндр, толщина в поперечных пальцев, урчит при пальпации.

Другие отделы : восходящая, нисходящая и поперечная ободочная. При плотном содержимом прощупываются как плотные тяжи.

Желудок. Большая кривизна в виде валика на разных уровнях эпигастральной области. Привратник справа от позвоночника в виде тяжа различной области. При патологиях привратник более плотный и болезненный. Можно обнаружить опухоль при пальпации желудка.

Ощупывание прямой кишки производят указательным пальцем через задний проход. Можно ощупать геморроидальные узлы, опухоли, предстательную железу, матку, яичники, инфильтраты в брюшной полости.

30. Пальпация печени и селезенки. Диагностическое значение. Методы определения асцита. Диагностическое значение глубокой пальпации брюшной полости при заболеваниях органов пищеварения. Симптом Образцова и его диагностическое значение.

Прощупывание печени производят про Образцову(те же правила что и выше, справа от пациента, покой, расслабление мышц).

Для усиления экскурсии печени следует использовать давление ладони левой руки врача на нижние отделы передней грудной стенки справа. Правая рука пальпирует, лежит ниже края печени, кончики пальцев погружаются вглубь синхронно с дыханием и при очередном вдохе встречаются с опускающимся краем печени. Они выскальзывают из под него.

При асците затруднительно, поэтому баллотирующая пальпация, при это выявляется синдром "плавающей льдины":

Правая кисть в мезогастральной области справа ниже пупка. Толчкообразными движениями пальцев кисти продвигаются вверх до ощущения плотного скользящего органа под пальцами.

С помощью пальпация печени мы оцениваем: нижний край - форму, плотность, наличие неровностей, чувствительность. В норме мягкой консистенции, ровный, заостренный(тонкий), безболезненный.

Смещение может быть из-за опущения органа без увеличения, тогда смещается вниз и верхняя граница.

Про желчный пузырь отдельно в файле. https://docs.google.com/document/d/10gC3BYjjJUvdkj30k3NNqYinYWmFpL8RzxO-e4wooTc/edit

Пальпация селезёнки.

Общие правила глубокой скользящей пальпации. Больной должен лежать на правом боку с выпрямленной правой и слегка согнуть в тазобедренном и коленном суставах левой ногой. При вдохе увеличения селезёнка опускается и перекатывается через пальцы. Оцениваем вырезку, консистенцию, болезненность. В норме не прощупывается. В некоторых случаях пальпирует как на правом боку, так так и спине. В левом квадранте есть ещё почка, левая доля печени, увеличенная поджелудочная, тогда надо УЗИ.

Противопоказаниями для выполнения глубокой пальпации являются кровотечение, выраженный болевой синдром, ригидность мышц живота, острый гнойный процесс в брюшной полости. Глубокая пальпация трудно осуществима при увеличенном животе (асцит, ожирение, метеоризм,беременность).

Симптом Образцова — боль в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной правой ноги. Причиной является раздражение рецепторов воспаленного аппендикса при напряжении большой поясничной мышцы (лат. Psoas major, часть подвздошно-поясничной мышцы, Iliopsoas) и мышц передней брюшной стенки.

Существует 4 классических метода диагностики асцита: осмотр живота, перкуторное выявление притупления звука в боковых отделах живота, смещение притупления при перкуссии и определение симптома волны. Дополнительно: УЗИ, КТ, рентген(в последних двух мы судим об асците из-за смещения органов, изменение контуров).

При наличии асцита живот становится распластанным, приводя к специфической конфигурации, которая называется «живот лягушки».