Отеки. Механизмы образования. Разновидности. Диагностическое значение. Отличие отеков почечных от отеков сердечного происхождения.
Отек - скопление жидкости в подкожно-жировой клетчатке и полостях (гидроторакс, гидроперикард, асцит).
Механизмы образования отеков
1. Нарушение нейро-эндокринной регуляции – гиперпродукция АДГ и альдостерона.
2. Повышение гидростатического давления в капиллярах.
3. Снижение онкотического давления плазмы крови, повышение осмотического/онкотического давления в тканях.
4. Повышение проницаемости капилляров.
5. Нарушение лимфооттока.
Разновидности отеков
I. По распространенности 1) Локальные (местные) обусловлены местными расстройствами гемо- и лимфодинамики, капиллярной проницаемости и метаболизма. 2) Генерализованные (общие) – нарушение водно-электролитного баланса организма в целом. |
II. По локализации 1) Анасарка (массивный отек ПЖК всего тела) 2) Скопление транссудата в полостях организма (водянка): - серозные полости: гидроперикард, гидроторакс, асцит, гидроцеле - полости желудочков ГМ и субарахноидальное пространство: гидроцефалия 3) Отек мозга |
III. По патогенезу 1.Дизрегуляторные 2.Механические (застойные) 3.Гипоонкотические 4.Мембраногенные 5.Лимфатические |
IV. Клиническая классификация 1. Генерализованные: - при сердечной недостаточности - при заболеваниях почек (нефротический, нефритический синдром) - при заболеваниях печени (цирроз, гепатит) - при заболеваниях ЖКТ, сопровождающихся потерей белка - при микседеме (слизистый отек) - при длительном голодании, кахексии - при онкологических заболеваниях - на фоне приема ЛС 2. Локальные: (аллергические; воспалительные; при обструкции венозного и лимфатического оттока) |
|
Сердечные отеки |
Почечные отеки |
Причина |
Сердечная недостаточность с застоем по большому кругу кровообращения (правожелудочковая недостаточность) |
Нефритические (острый и хронический гломерулонефрит) Нефротические (например, при амилоидозе, диабетической нефропатии) Ретенционные (резкое снижение образования мочи – анурия при ОПН, терминальная стадия ХПН) |
Локализация |
Видимые отеки появляются в первую очередь на нижних конечностях, если больной ходит или сидит, на крестце – если лежит. При прогрессировании СН развиваются внутриполостные отеки – асцит, обусловленный венозным застоем в печени и повышением давления в портальной системе, гидроторакс, гидроперикард. |
Видимые отеки появляются в очередь в местах, где наиболее рыхлая клетчатка – на веках, на лице (пастозность). Далее равномерно распространяются по всему телу, отекает как ПЖК (анасарка), так и внутренние органы, отек печени при этом не такой значительный, как при СН. Развивается асцит, гидроторакс, гидроперикард. |
Характеристика отеков |
1) Отеки нижних конечностей увеличиваются к вечеру, утром уменьшаются или исчезают. Симметричны. При прогрессировании СН распространяются на все тело и становятся постоянными. 2) Кожа над отеками холодная, цианотичная. 3) Отеки плотные, при надавливании пальцем, как правило, появляется ямка, которая постепенно исчезает.
|
1) Наиболее выражены утром (максимальная выработка альдостерона), к вечеру уменьшаются и исчезают. Могут быстро появляться и быстро исчезать. 2) Кожа над отеками теплая, бледная. 3) Отеки мягкие, при надавливании пальцем, появляется ямка, которая быстро исчезает.
|
Механизмы |
↓МОК, венозный застой 1. Повышение гидростатического давления в капиллярах и замедление кровотока приводит к транссудации жидкости в ткани. 2. Венозный застой в печени приводит к нарушению белковосинтетической функции. Снижение продукции альбуминов обуславливает гипоонкию. При снижении детоксикационной функции печени нарушается инактивания АДГ и альдостерона. 3. Снижение кровотока в почках приводит к активации РААС, а в ответ на гиперосмию, обусловленную активной реабсорбцией Na, усиливается секреция АДГ, что приводит к еще большей задержке жидкости. |
1. Повышение проницаемости капилляров усиление и гиалуронидазной активности крови при многих заболеваниях почек приводит к повышению коллоидно-осмотического давления межклеточной жидкости (деполимеризация МПС + выход большого количества белка из сосудистого русла) и активной транссудации жидкости из сосудов. 2. Вследствие высокой протеинурии + повышенной проницаемости капилляров развиваются гипоонкотические отеки. 3. При снижении ОЦК (вследствие повышения проницаемости капилляров + гипопротеинемии) включается альдостерон, а за ним (из-за гипернатриемии) – АДГ.И вся эта жидкость опять уходит в ткани.
|
Диагностическое значение: характеристика, локализация и динамика развития отеков служат диагностическим критерием некоторых заболеваний (выводы можно сделать на примере сердечных и почечных отеков).
Правила и порядок выполнения осмотра кожи и слизистых оболочек, подкожного жирового слоя. Признаки ожирения и гипотрофии. Причины изменения массы тела. Классификация по степени тяжести. Диагностическое значение оценки состояния кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки. Порядок описания в истории болезни.
Правила и порядок выполнения осмотра
1. Освещение. Желательно проводить при дневном освещении, при электрическом сложно обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер. К прямому освещению лучше добавить боковое.
2. Положение больного согласно его состоянию. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении, живот – в вертикальном и горизонтальном.
3. Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр при прямом и боковом освещении. Сначала общий осмотр, выявляющий симптомы общего значения, затем участков тела: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров.
Осмотр кожи и его диагностическое значение
При осмотре обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы
I. Окраска зависит от глубины залегания и полнокровия кожных сосудов, количества эритроцитов и Hb в объеме крови, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.
· Бледная окраска (например, анемия, спазм сосудов различного генеза, сдавление сосудов отечной жидкостью). При анемии сочетается с бледностью слизистых, при этом в зависимости от вида анемии может иметь различный оттенок (например, желтушный при пернициозной). В норме – малая прозрачность и значительная толщина кожи.
· Красная окраска. Переходящая при лихорадке, перегревании, психоэмоциональных состояниях. Постоянная характерна для эритремии, СД (рубеоз лица), алкоголиков (стойкая дилатация сосудов).
· Синюшная окраска – цианоз. Заболевания дыхательной системы, ССС, отравление кровяными ядами. Сочетается с цианозом слизистых.
· Желтая окраска – желтуха. Обтурационная – желтоватый, зеленоватый. Паренхиматозная – шафраново-желтый. Гемолитическая – лимонный, бледно-желтый. Отличать желтое окрашивание кожи в связи с отложением пигмента каротина моркови (главным образом в области ладоней, подошв), окраску кожи в желтый цвет при употреблении в большом количестве тыквы, а также некоторых лекарств (акрихин).
· Темная, бронзовая. Открытые участки тела – лицо, руки. Недостаточность надпочечников (б. Аддисона).
· Пигментация характерна для беременности.
· Возможна пигментация (витилиго).
II. Эластичность (тургор) определяют взятием кожи в складку двумя пальцами (на брюшной стенке или разгибательной поверхности рук). В норме – быстро исчезает, снижен – долго не расправляется.
III. Влажность. Обильное потоотделение – снижение температуры при лихорадке, гнойные процессы, тиреотоксикоз, туберкулез и тд. Сухость – дегидратация.
IV. Кожные сыпи.
Воспалительные:
· Эритема – разлитое покраснение
· Розеола – кругловатые, бледно-розовые пятна 2-3 мм.
· Папула – розеола в виде выступающего узелка (ревматические заболевания)
· Везикула – в папулу добавили серозный экссудат (например, герпес)
· Пустула – в папулу добавили гнойный экссудат
· Крапивница – красновато-белесоватые зудящие волдыри разного размера (аллергия)
Геморрагические:
· Петехии – мелкие внутрикожные кровоизлияния
· Пурпура – пятнистые кровоизлияния до 1-2 см
V. Рубцы. Указывают на перенесенные операции, бывшие ранее ожоги, травмы, некоторые заболевания (рубцы на лице после оспы). Белесоватые рубцы на коже живота и бедер у женщин говорят о бывшей беременности.
При осмотре слизистых оболочек обращают внимание на:
· Бледность
· Гиперемию
· Пятна Лукина-Либмана – мелкие кровоизлияния слизистой нижнего века при септическом эндокардите
· Афты – мелкие изъязвления на слизистой рта при стоматитах, заболеваниях ЖКТ
· Иктеричность – желтухи
· Цианоз
Осмотр подкожного жирового слоя и его диагностическое значение
· Может быть нормально развитым, в различной степени повышенным или пониженным
· Распределяться равномерно или с отложениями в определенных областях (по мужскому типу, по женскому типу).
· О толщине можно судить путем пальпации
· Оценка развития ПЖК служит диагностическим критерием, позволяющим судить о характере питания, наличии ожирения/истощения
Признаки ожирения
Для диагностики избыточной массы, диагностики ожирения и оценки его степени рекомендуется определение ИМТ.
Для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения – измерение окружности талии: ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин.
Этиологическая классификация ожирения
1. Первичное (алиментарное)
2. Вторичное (симптоматическое)
· Ожирение с установленным генетическим дефектом
· Церебральное вследствие опухолей мозга, диссеминации системных поражений и инфекционных заболеваний, психических заболеваний
· Вследствие эндокринопатий: гипоталамо-гипофизарное, надпочечниковое, гипотиреоидное, гипоовариальное
· Ятрогенное на фоне приема ЛС
Гипотрофия - состояние, характеризующееся хроническим недостаточным питанием и дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту.
По времени возникновения: пренатальная и постнатальная. В постнатальном периоде развивается под влиянием экзогенных и эндогенных факторов:
1. Экзогенные (первичная гипотрофия):
· Алиментарные факторы
· Инфекционные факторы
· Токсические факторы
· Психогенная анорексия
2. Эндогенные (вторичная гипотрофия):
· Врожденные пороки развития ЖКТ
· Кишечная ферментопатия (недостаточность дисахаридаз), целиакия, муковисцидоз
· Синдром «короткой кишки» после обширной резекции
· Иммунодефицитные состояния
· Наследственные аномалии обмена веществ
· Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз)
