43. Изменения биохимического анализа крови при синдроме цитолиза. Диагностическое значение. Понятие об «онкомаркерах». Диагностическое значение оценки «онкомаркеров» при заболеваниях печени.

Синдром цитолиза (цитолитический синдром, синдром нарушения целостности гепатоцитов) - неспецифическая реакция клеток печени на действие повреждающих факторов. В основе синдрома лежит нарушение проницаемости мембран клеток, их органелл, что приводит к выходу внутриклеточных ферментов в плазму крови. Иногда повреждаются только клеточные мембраны, чаще еще и цитоплазма, а также отдельные клетки в целом.

Изменения биохимического анализа крови – повышение уровня прямого билирубина, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, снижение уровня сулемовой пробы, снижение протромбина, фибриногена. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, гипохолестеринеми.

Диагностическое значение:

Онкомаркеры — специфические вещества, продукты жизнедеятельности опухоли или вещества, продуцируемые нормальными тканями в ответ на инвазию раковых клеток, которые обнаруживаются в крови и/или моче больных раком и некоторыми другими заболеваниями, не связанными с онкологией. Обнаружение онкомаркеров позволяет заподозрить наличие опухоли в организме на ранней стадии, проводить масштабные скрининговые исследования и отслеживать динамику болезни в процессе лечения.

Диагностическое значение оценки «онкомаркеров» при заболеваниях печени.

Онкомаркеры в онкологии не используют для диагностики рака. Такие анализы слишком ненадежны. В большинстве случаев опухолевые маркеры вырабатываются не только раковыми, но и нормальными клетками. При некоторых состояниях, не связанных с онкологическими заболеваниями, их уровни тоже могут повышаться. Таким образом, возможны ложноположительные результаты. В то же время, если человек болен раком печени, это не значит, что в его крови обязательно повысится уровень онкомаркеров.

При раке печени их назначают в следующих случаях:

1) Для того чтобы определиться с оптимальной тактикой лечения — когда рак печени уже диагностирован.

2) Для того чтобы проверить, насколько хорошо работает лечение. Если уровень онкомаркеров снизился — хорошо. Если повышается — терапия неэффективна, нужно менять назначения.

3) Для того чтобы проверить, не вернулся ли рак после лечения (не произошел ли рецидив).

Дополнительная информация – инстаграм Бакулина И.Г.

44. Инфаркт миокарда. Симптоматология. Лабораторная и экг диагностика инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда — острое заболевание, характеризующееся образованием некротического очага в сердечной мышце вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока.

Причины: основной причиной инфаркта миокарда является атеросклероз коронарных артерий, осложненный тромбозом. Значительно реже инфаркт миокарда может возникнуть вследствие функциональных нарушений, вызванных спазмом коронарных артерий.

Факторы риска: ожирение, нарушение липидного обмена, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни, курение, генетическая предрасположенность.

Симптоматология:

· приступ резких болей за грудиной

· Боли локализуются за грудиной, иногда боль охватывает всю переднебоковую поверхность грудной клетки. Боли иррадиируют обычно в левую руку, плечо, ключицу, шею, нижнюю челюсть.

· Боль имеет сжимающий, давящий, распирающий или жгучий характер.

· не купируются нитроглицерином и весьма продолжительны (от 20—30 мин до нескольких часов).

· бледность кожных покровов.

· Выявляется тахикардия,

· тоны сердца становятся глухими, иногда появляется ритм галопа.

· Признаки острой сердечнососудистой недостаточности.

Стадии инфаркта:

1. Первые часы инфаркта миокарда обозначают как острейший период.

2. Острый период – характеризуется окончательным формированием очага некроза 2-10 дней. (болей нет, лихорадка 3-5 дней)

3. Подострый период – уменьшение очага некроза и замещение его гранулярной тканью 4-8недель. (лихорадка спадает, состояние больного улучшается)

4. Постинфарктный период – адаптация сердца к новым условиям работы(2-6 мес.) .

ЭКГ диагностика инфаркта миокарда.

В первые часы развития заболевания происходит изменение сегмента ST и зубца Т. Нисходящее колено зубца R переходит в сегмент ST, который, приподнимаясь над ней, образует дугу, обращенную выпуклостью кверху и сливающуюся непосредственно с зубцом Т. Затем сегмент ST постепенно снижается до изоэлектрической линии, а зубец Т становится отрицательным, глубоким. Появляется глубокий зубец Q, зубец R становится низким или совсем исчезает, и тогда формируется комплекс QS. Появление зубца Q характерно для трансмурального инфаркта. В зависимости от локализации инфаркта изменения желудочкового комплекса наблюдаются в соответствующих отведениях В фазе рубцевания инфаркта может восстановиться исходная форма ЭКГ, которая наблюдалась до его развития, или же изменения стабилизируются на всю жизнь

Исследование крови больного:

В остром периоде болезни развивается лейкоцитоз

Через 2—3 дня повышается СОЭ

повышается активность креатинфосфокиназы (КФК)

лактат-дегидрогеназы (ЛДГ)

исследование уровня тропонинов

45. Исследование мокроты. Характеристики мокроты. Основные оцениваемые показатели. Методы исследования. Изменения, характерные для синдрома нарушения бронхиальной проходимости. Изменения, характерные для синдрома долевого уплотнения легочной ткани. Диагностическое значение выявленных отклонений. Лейкопения, классификация по степени тяжести. Сидеропенический синдром. Классификация анемий по степени тяжести.

Мокрота – патологическое отделяемое воздухоносных путей.

Правила сбора мокроты: для проведения общ. анализа собирать мокроту нужно утром до приема пищи, после тщательного полоскания рта и горла, чистки зубов.

Макроскопическое исследование:

- Кол-во за сут: от 10-20 мл (ларингит), от 500-1000 мл (бронхоэктаз, абсцесс легкого, туберкулез, аденоматоз)

- Консинстенция: жид, густая, вязкая

- Хар-р: слизист (о. бронхит), слизисто-гнойная (хр. бронхит, пневмония), гнойная (абсцесс или гангрена легкого), серозно-пенистая (отек)

- Запах: зловонная при абсцессе легкого

- Прозрачность прозрачная при БА

- Цвет: беловатая (слизист), желто-зеленая (слизисто-гнойная при бактер. инфекции), «ржавая» в начальной фазе крупозной пневмонии, розовая при отеке, кровянистая (бронхоэктаз, опухоль, ТЭЛА, инфаркт легкого, туберкулез)

- Наличие примесей

- Слоистость при абсцессе: верхний слой пенистый, средний – серозный с нитями слизи, тянущимися из верхнего, нижний – гной, некротизированные кусочки ткани легкого

Микроскопическое исследование:

- Эритроциты, лейкоциты при воспалении, эозинофилы (БА, эозинофильная пневмония, глистное поражение, инфакт легкого)

- Атипичные клетки ЗНО

- Спирали Куршмана (слепки с мелких бронхов при БА, бронхите, опухоли)

- Кристаллы Шарко-Лейдена (глыбки белка, образующиеся при распаде эозинофилов при БА, эозинофильном инфильтрате)

- Эластические волокна при туберкулезе, абсцессе, эхинококкозе

- Включения (сгустки фибрина, пылевые частицы, зерна извести)

- Цилиндрический мерцательный эпителий – в небольшом кол-ве в любой мокроте, но повышается при воспалении

- Пробки Дитриха – зеленовато-желтые плотные комочки, обызвествленные эластические волокна

- Альвеолярные макрофаги – клетки сердечных пороков (р-я Перльса)

- Клетки Пирогова-Лангерганса в мокроте больны туберкулезом легких (окр. гематоксилином эозином)

Бактериоскопическое исследование:

- Микобактерии туберкулеза (окр. по Цилю-Нильсену)

- Пневмококки при пневмонии(G+)

- Диплобацилла Фридленда при воспалении лекгих (G+)

- Стрептококк и стафилококк при воспалении, нагноительных процессах

- Спирохеты и веретенообразные палочки при гнилостном поражении – ганегрене (G-)

Изменения, характерные для синдрома нарушения бронхиальной проходимости:

1. О. бронхит и обострение хр. бронхита

- Цвет: светлый или желто-зеленый говорит о хар-ре (см. ниже)

- Хар-р: слизистый или слизисто-гнойный

- Микроскопия: лейкоциты в небольшом кол-ве говорят о воспалении

2. Приступ БА

- Цвет: светлый говорит о хар-ре (см.ниже)

- Хар-р: слизистая или «стекловидная»

- Микроскопия: Лейкоциты повышены (воспаление), эозинофилы (эозинофильная инфильтрация), спирали Куршмана говорят о наличии в легких густой слизи, кристаллы Шарко-Лейдена образуются при распаде эозинофилов

Изменения, характерные для синдрома долевого уплотнения легочной ткани:

1. Стадия опеченения

- Вязкая говорит о большом кол-ве слизи и ФЭК, «ржавая» при распаде эритроцитов, лейкоциты при воспалении, эритроциты (разрушенные) говорят о примеси крови, альвеолярные макрофаги в повышенном количестве в мокроте выявляются при хронических процессах и на стадии разрешения острых процессов в бронхолегочной системе, пневмококки при пневмонии

2. Стадия разрешения

- Светлая мокрота говорит о слизистом хар-ре

Лейкопения – это снижение числа циркулирующих лейкоцитов < 4 × 10⁹/л).

По степени тяжести:

- Легкая степень — 1,5х 109/л

- Лейкопения 2 степени — 0,5-1 х 109/л

- Тяжелая степень лейкопении (агранулоцитоз) – меньше 0,5х 109/л

Острый агранулоцитоз у детей обычно свидетельствует об опасном изменении работы костного мозга.

Сидеропенический синдром начинает формироваться при латентном дефиците железа в организме, прогрессируя по мере развития анемии. В первую очередь дефицит железа испытывает эпителий, как наиболее пролиферирующая ткань.

- Повреждение кожного эпителия и его придатков:

а) шелушение, сухость кожи с трещинами на руках, ногах, трещины в углах рта; ломкость волос с ранним их поседением; исчерченность, ломкость, расслаивание, ложкообразность (вогнутость) ногтей, обозначаемая как койлонихия;

б) атрофия эпителия языка с его покраснением и болью (атрофический глоссит), с повреждением вкусовых рецепторов и повышением порога вкусовых восприятий. Удовольствие доставляют грубые термические, химические и механические раздражители: любовь к холодному (снег, лёд – погофагия), солёной и острой пище (зубная паста), механические грубая пища (сухие макаронные изделия, крупы, мел, глина);

в) атрофия эпителия носа с атрофическим ринитом, вплоть до озены, и повреждением рецепторов обоняния с пристрастием к запахам выхлопных газов, керосина, бензина, красок, лаков, ацетона, гуталина;

г) атрофия, сухость эпителия глотки и верхней трети пищевода с образованием трещин, что обуславливает затруднение глотания и спстическое состояние верхней трети пищевода (дигфагия);

д) атрофически гастрит с нарастающей ахилией и снижением всасывания железа на 0,3-0,5 мг в сутки, что ускоряет нарастание его дефицита.

- Снижение содержания миоглобина ведёт:

а) к общей мышечной слабости;

б) к слабости сфинктера мочевого пузыря с непроизвольным мочеиспусканием при повышении внутрибрюшного давления;

в) к снижению перистальтической активности пищевода с атонией его дистальной части и затруднением прохождения пищевого комка (дисфагия) при нормальных данных эзофагоскопии;

г) к снижению миоглобина в сердечной мышце, что нарушает транспорт кислорода и её сократимость;

д) к снижению базального сосудистого тонуса с наклонностью к обморокам (ортостатическим) до появления анемии.

- Незавершённый фагоцитоз со сниженной сопротивляемостью к инфекциям, прежде всего бактериальным.

Указанные клинические проявления могут быть связаны с конкретными органными заболеваниями, но требуют обязательного исключения дефицита железа в организме по показателям железа депо и транспортного железа.

Анемии – группа разнородных заболеваний, основным признаком которых явл. формирование анемического синдрома (малокровия), обусловленного снижением кол-ва гемоглобина в ед. объема крови, чаще при одновременном снижении кол-ва эритроцитов.

По степени тяжести:

- Легкая (Hb 90-115 г/л)

- Средней степени (Hb 75-89 г/л)

- Тяжелая (Hb 40-74 г/л)

- Крайне тяжелая (Hb менее 40 г/л)

46. Клинический анализ крови. Основные показатели. Диагностическое значение изменений. Изменения в клиническом анализе крови при воспалительных процессах. Причины лейкоцитоза. Классификация лейкоцитоза по степени тяжести. Классификация тромбоцитопении по степени тяжести. Классификация лейкоцитоза по степени выраженности.

Набор материала

IV палец обтирают спиртом, специальным копьем делают укол. Первая капля стирается ваткой. Также забор крови может производиться из вены. Гемоглобин (Hb) Сложный белок, состоящий из гема и белка глобина. Главная функция гемоглобина — перенос кислорода от легких к тканям. Концентрация гемоглобина в крови зависит от пола и возраста, метода исследования. Для мужчин считается нормальным количество гемоглобина 135–180 г/л, для женщин считается нормальным количество гемоглобина 120–160 г/л.

Гематокрит (Ht)

Гематокрит – это соотношение объемов эритроцитов и плазмы. Рассчитывается из количества эритроцитов и их объема. Нормальные показатели гематокрита для мужчин 33,5–49,5%, для женщин 32–45%. Показатель используется для оценки степени выраженности анемии.

Количество эритроцитов

Эритроцит безъядерный форменный элемент крови, содержащий гемоглобин. В норме количество эритроцитов у мужчин 3,9×10¹²/л — 5,7×10¹²/л, у женщин 3,5×10¹²/л — 5,2×10¹²/л.

Снижение количества эритроцитов один из признаков анемии. Повышение количества эритроцитов называется эритроцитозом.

Количество ретикулоцитов

Ретикулоциты молодые формы эритроцитов. Количество ретикулоцитов в крови показывает регенеративную способность костного мозга. В норме количество ретикулоцитов 0,2–1,7% у мужчин и 0,2– 2,05% у женщин.

Средний объем эритроцита (MCV)

Средняя величина объема эритроцита измеряется в фемтолитрах или кубических микрометрах. В норме MCV находится в пределах от 80 до 100 fl. Такой эритроцит называется — нормоцит, если MCV меньше 80 fl — микроцит, больше 100 fl — макроцит. На основании этого показателя анемии делятся на макроцитарные, нормоцитарные и микроцитарные. Макроцитарные анемии являются одновременно гиперхромными или нормохромными, а микроцитарные анемии — гипохромными.

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)

MCH характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме MCH у взрослых людей составляет 27–35 г/дл. Снижение MCH характерно для гипохромных и микроцитарных анемий. Наблюдается при железодефицитной анемии, талассемии. Повышение MCV служит маркером макроцитоза и гиперхромии. Наблюдается при мегалобластных анемиях, гемолитических анемиях.

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците показывает насыщенность эритроцитов гемоглобином. В норме MCHC у взрослых людей составляет 31–38 г/дл. На основании этого показателя анемии можно разделить на нормохромные, гипохромные, гиперхромные.

Количество лейкоцитов

Популяция лейкоцитов периферической крови неоднородна и представлена пятью типами клеток (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты).

Количество лейкоцитов периферической крови 4,0×10⁹ /л — 8,8×10⁹ /л. Количество лейкоцитов выше 10,0×10⁹/л называется лейкоцитоз. Количество лейкоцитов ниже 4,0×10⁹/л называется лейкопения.

Лейкоцитоз – это воспалительный ответ организма на любое повреждение тканей. Такой ответ направлен на ограничение повреждения, удаление патогенных факторов, восстановление поврежденных тканей (в причинах можно назвать что угодно, от инфекционных болезней, вплоть до всякой херни вроде аллергии, ревматоидного артрита и вообще всего, что сопровождается каким-либо воспалением в организме). Лейкопения может быть признаком снижения иммунитета, токсического влияния лекарственных веществ. Лейкоциты состоят из лейкоцитарной формулы, выраженной в процентах. В норме лейкоцитарная формула состоит из зернистых клеток — гранулоцитов и незернистых — агранулоцитов.

NB! Классификация лейкоцитоза по степени тяжести и выраженности пока не найдена, если отыщется на просторах пособий или в лекции, то будет добавлена

Гранулоциты

Нейтрофилы — 52–77%, характеризуются наличием в цитоплазме равномерно нежной розовато-фиолетовой зернистости.

Из них юные — 0,1%, имеют выраженную зернистость в цитоплазме, ядро бобовидной формы.

Палочкоядерные — 1–5%.

Сегментоядерные — 50–72%. Ядро в норме содержит 2–5 неодинаковых сегментов, соединенных тонкими нитями.

Нейтрофилы

В норме в периферической крови присутствуют сегментоядерные и палочкоядерные нейтрофилы. Общее количество нейтрофилов 40–60% (в абсолютном количестве 1,5×10⁹/л — 8,0×10⁹/л, из них палочкоядерных 1–5%. Увеличение количества нейтрофилов — нейтрофилез. Снижение количества нейтрофилов — нейтропения.

Эозинофилы

Эозинофилы фагоцитируют чужеродный материал, присутствуют в очагах аллергического воспаления (фагоцитируют комплексы антиген–антитело). Количество эозинофилов периферической крови 0–5%. Увеличение количества эозинофилов — эозинофилия. Снижение количества эозинофилов — эозинопения.

Лимфоциты

К незернистым лейкоцитам (агранулоциты) относятся лимфоциты. Лимфоциты являются клеточными элементами иммунной системы. Встречаются малые, средние, темно-синего цвета. В окружности ядра отчетливая, прозрачная перинуклеарная зона. Ядро окрашено в довольно темный фиолетово-красный цвет, без выраженной структуры, овально-кругловатой или бобовидной формы. Количество лимфоцитов периферической крови 15–45%. Увеличение количества лимфоцитов — лимфоцитоз. Снижение количества лимфоцитов — лимфопения.

Моноциты (1–11%) — большая клетка.

Моноциты — фагоцитирующие мононуклеары. Они являются ведущими клетками иммунного ответа. Протоплазма относительно широка, от дымчато-синего до бледно-фиолетового цвета. Ядро большое, бобовидное или овальное, с наклонностью к полиморфизму, вплоть до образования лопастей. Увеличение количества моноцитов — моноцитоз. Снижение количества моноцитов — моноцитопения.

Базофилы

Базофилы содержат гранулы, основной компонент которых гистамин. Базофилы в тканях созревают в тучные клетки.

Количество эозинофилов периферической крови 0–1,5%.

Увеличение количества базофилов — базофилия. Снижение количества базофилов — базопения.

Тромбоциты

Тромбоциты участвуют в процессах свертывания крови, выполняют ангиотрофическую, адгезивно-агрегационную функции. Количество тромбоцитов в норме 150–400×10⁹/л.

Увеличение количества тромбоцитов — тромбоцитоз. Снижение количества тромбоцитов — тромбцитопения. Причинами тромбоцитопении могут быть: нарушение образования тромбоцитов (миелосупрессия ― прямое действие вируса, действие интерферона; снижение активности тромбопоэтина ― нарушение синтетической функции печени и др.) и повышенное разрушение тромбоцитов (синдром гиперспленизма ― гиперфункция селезенки, часто сопровождаемая спленомегалией, проявляющаяся повышением фагоцитарной активности макрофагов, вследствие чего происходит ускоренное разрушение всех форменных составляющих крови, в частности, тромбоцитов; аутоиммунные нарушения ― воздействие антитромбоцитарных антител против поверхностных а/г тромбоцитов, относящихся к классу IgG и вырабатывающихся в основном в селезенке; и др.) и тромбоцитопении потребления (вследствие усиленного использования тромбоцитов для образования тромбов ― болезнь Шенлейна‒Геноха, ДВС-синдром, болезнь Мошковича).

Различают острую и хроническую тромбоцитопению (продолжительностью более 6 мес). У лиц с уровнем тромбоцитов выше 50×10⁹/л крайне редко бывает кровоточивость, что говорит об эффективности гемостаза. В то же время снижение тромбоцитов ниже 100×10⁹/л должно привлекать серьезное внимание врача, поскольку сам этот симптом тромбоцитопении может сопровождать серьезную патологию.

Степени тромбоцитопении характеризуются различными по тяжести клиническими проявлениями и уровнем снижения тромбоцитов: легкая степень — 99‒75×10⁹/л, заболевание может выявляться случайно, иногда наблюдается склонность к носовым кровотечениям; среднетяжелая — 74‒50×10⁹/л, характерно возникновение мелких высыпаний по всему телу (пурпуры), на коже и слизистых; тяжелая — менее 49‒25×10⁹/л, множественные высыпания, желудочно-кишечное кровотечение, крайне тяжелая — менее 25×10⁰/л, множественные высыпания, желудочно-кишечное кровотечение.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Скорость, с которой оседают эритроциты, зависит от целого ряда факторов. Международный метод определения СОЭ — метод по Вестергрену. При определении по этому методу референтные величины для мужчин — меннее 20 мм/ч; для женщин менее 30 мм/ч.

СОЭ может повышаться при воспалительных заболеваниях, гемобластозах, опухолях.

Снижение СОЭ наблюдается при эритремии, выраженной недостаточности кровообращения, механической желтухе.

47. Лабораторные методы исследования системы мочевыделения. Общий анализ мочи. Правила сбора для исследования. Исследуемые показатели. Диагностическое значение. Возможности использования анализа мочи при заболеваниях печени.

Лабораторные методы :

1.Общий анализ мочи:

определение цвета, прозрачности, запаха, реакции, относительной плотности;

осуществляется проведение микроскопии осадка, в состав его будут входить форменные элементы - эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры и дополнительно кристаллы и аморфные массы солей;

осуществляется химический анализ на выявление белка, глюкозы, кетоновых тел, билирубина и уробилиновых тел, минер. веществ.

2. Количественное определение форменных элементов в моче:

метод Нечипоренко - подсчёт кол-ва форменных элементов в 1 мл мочи;

метод Амбюрже - подсчёт клеточных элементов в моче, собранной за 3 ч с пересчётом на мин. диурез;

метод Аддиса-Каковского- подсчёт клеточных элементов в моче, собранной за сутки.

3. Проба Зимницкого (оценка концентрационной и выделительной функц. почек): проводится сопоставление относительной плотности мочи в порциях, собранных в разные периоды одних суток (начиная с 6 ч утра каждые 3 ч в отдельные банки), и анализ соотношения дневного и ночного диуреза.

4. Бактериологическое исследование мочи - при инфекционных воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей.

5. Определение ряда параметров в моче, собранной за сутки: суточный диурез, содерж. белка, глюкозы и тд.

Общий анализ мочи

-Осуществляется сбор утренней порции мочи после туалета наружных половых органов.

-Количество 100-200 мл, в чистую и сухую посуду (указать ФИО пациента).

Исследуют:

-Физ. свойства - цвет, прозрачность, запах, реакцию, удельный вес;

-Хим. состав - белок (протениурия), сахар (глюкозурия), кетоновые тела (кетонурия), билирубин и уробилин (билирубинурия и уробилинурия)

-Микроскопия осадка для обнаружения эритроцитов (гематурия), лейкоцитов (лейкоцитурия), цилиндров (цилиндрурия), эпителиальных клеток, кристаллов солей.

Диагностическое значение:

Получение информации о состоянии и работе почек и др. органов мочевыделительной системы. По нему можно поставить или уточнить диагноз, также оценить течение заболевания, эффективность лечения при таких заболеваниях как:

-Воспалениях, инфекциях, аутоиммунных, обменных и онкологических заболеваниях мочевыделительного тракта

-СД, нарушениях в работе щит. железы и др. эндокринных заболеваниях.

-Обезвоживании

-Отравлениях

-Переменах в кислотно-основном состоянии организма: алкалозе и ацидозе

-Беременности

-Другом ряде заболеваний: подагре, гепатите и тд.

В общем анализе мочи при патологии печени появляется билирубин, повышаются показатели уробилиногена, наблюдается глюкозурия.