Порядок выполнения общего осмотра пациента. Варианты положений больного, их характеристика. Вынужденное положение, диагностическое значение.
Объективное обследование начинают с общего осмотра, далее проводят обследование по органам и системам.
Общий осмотр:
1) Состояние: (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
2) Сознание: ясное, угнетенное (степени – помрачение, ступор, сопор, кома), изменение сознания (бред, галлюцинации и др)
3) Положение (активное, вынужденное, пассивное)
4) Походка: не изменена (твердая, уверенная) изменена (спастическая, атактическая итд)
5) Осанка (правильная, нарушения: сколиоз, пат лордоз, пат кифоз и др)
6) Конституциональный типа: (нормостенический, астенический, гиперстенический)
Антропометрические данные: рост, масса тела
7) Соотсетствие возраста по внешнему виду и паспортным данным
8) Оценка кожных покровов:
- Цвет (обычная, гиперемированная, желтушная, синюшная идр)
-Влажность (обычной влажности, сухая, гипергидроз)
-Чистота (чистая, наличие сыпи (указать характер высыпаний)
- Целостность (наличие эскориаций, язв, их локализация)
- Наличие рубцов (локализация, цвет, размер, форма, болезненность)
-Тургор
-Придатки кожи: волосы (тип оволосения, состояние волос) и ногти (форма, цвет, исчерченность, слоистость)
9) Оценка ПЖК:
· Степень развития, характер распредлеения, толщина складки на уровне пупка
· Отеки, их локализация, степень выраженности (пастозность, отеки, анасарка)
10) Лимфатические узлы: (размер, форма, констистенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой и с окр тканями)
11) Мышечная система
v Степень и симметричность развития скелетной мускулаторы
v Наличие общей или местной атрофии (дистрофии) мышц
v Наличие контрактур
v Сила мышц сгибателей и разгибателей конечностей мышечный тонус
v Болезненность мышц при пальпации
12) Костно-суставная система
v Развитие костного скелета – форма и симметричность суставов
v Подвижность суставов (активная, пассивная)
v Болезненность при пальпации и движениях
v Состояние покрываемой суставы кожи (цвет, температура)
13) Осмотр головы и лица пациента:
-форма головы, глазные щели (симметричность, экзофтальм, энофталь), особенности выражения лица.
14) Осмотр шеи
· Визуальное увеличение щитовидной железы (зоб)
· Наличие пат пульсации сонных артерий
· Набухание шейных вен
Варианты положений больного, их характеристика:
1) Активное положение - больной может легко изменять положение в зависимости от собственного желания без посторонней помощи, смена положений не усиливает болезненных ощущений, способность к самообслуживанию сохранена полностью
2) Вынужденное положение - поза, которая облегчает страдания больному, в которой болезненные проявления недуга (боль, одышка, кашель) минимальны. Больной сам принимает определенную позу и длительно сохраняет её. Вынужденное положение может быть лежа, сидя, реже - стоя
3) Пассивное положение - лежит неподвижно, руки и ноги расслаблены, без посторонней помощи переместить их не может, способность к самообслуживанию утрачена, нуждается в постоянном уходе. Основными причинами такого положения могут быть бессознательное состояние, резкая слабость и истощение больного
При некоторых положениях больного поза имеет диагностическое значение:
· сидячее или полусидячее положение (ортопноэ) – при сердечной недостаточности, кардиогенном отеке легих.Так как уменьшается приток крови и нагрузка на МКК.
· сидя, наклонившись вперёд, упираясь руками на колени или край кровати – при приступе бронхиальной астмы; Это позволяет фиксировать плечевой пояс и подключать дополнительную дыхательную мускулатуру, в частности мышцы шеи, спины и грудные мышцы, помогающие произвести выдох
· сидя с наклоном вперед – при экссудативном перикардите;
· колено – локтевое – при экссудативном перикардите, сильных болях в брюшной полости;
· лёжа на спине с согнутыми в коленях ногами – при сильных болях в животе (острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки и др);
· лёжа на больном боку – при воспалительных, гнойных заболеваниях легких, плевритах, пневмотораксе; Такое положение ограничивает дыхательные движения воспаленных листков плевры и трение их друг о друга, что способствует уменьшению болей. Многие больные с односторонними заболеваниями легких (пневмонии, абсцесс легкого, бронхоэктазы) стараются лежать на больном боку. Это положение облегчает дыхательную экскурсию здорового легкого, а также уменьшает поступление мокроты в крупные бронхи, рефлекторно вызывающее мучительный кашель.
· лёжа на больном боку с согнутыми и приведёнными к животу ногами – при остром аппендиците, паранефрите;
· лёжа на животе – при обострении язвенной болезни с локализацией язвы на задней стенке желудка;
· лёжа на боку с запрокинутой головой и приведёнными к животу согнутыми ногами – менингите;
· стоя – при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника с болями (радикулит);
· частое изменение положения (больные мечутся, « не находят себе места») – при сильных болях (например, при почечной, печёночной, кишечной колике, инфаркте миокарда)
Порядок выполнения общего осмотра пациента. Оценка состояния больного. Степени тяжести больного. Оценка сознания. Виды нарушения сознания. Диагностическое значение.
Порядок выполнения общего осмотра пациента – см. вопрос 26
Оценка состояния больного проводится визуально, на основе общего осмотра с оценкой:
· внешнего вида больного,
· состояния его сознания,
· степени активности (сохранена, ограничена, резко ограничена),
· положения в пространстве,
· температуры тела,
· окраски кожи и слизистых оболочек,
· наличия и выраженности одышки, отеков и т.д. (то есть клинически значимых внешних признаков болезни, требующих вмешательства)
Степени тяжести больного:
· Удовлетворительное
· Средней тяжести
· Тяжелое
· Крайне тяжелое
Степень тяжести определяется в зависимости от степени декомпенсации жизненно важных органов (ССС, ДС, уровень сознания)
· Удовлетворительное – функции жизненно важных органов относительно компенсированы
· Средней тяжести – декомпенсация функций жизненно важных органов не представляет непосредственной угрозы для жизни
· Тяжелое – существует непосредственная опасность для жизни
Оценка сознания
Ясное – больной ориентируется в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке, адекватно и без затруднения отвечает на вопросы
Степени угнетения сознания:
· Помрачение сознания – больной на вопросы отвечает разумно, но с некоторым замедлением, равнодушием к собственному состоянию
· Ступор – состояние оглушения; больной плохо ориентируется в обстановке, на вопросы отвечает медленно, неточно
· Сопор – спячка; не реагирует на окружающих, отвечает односложно, после громкого оклика
· Кома – сознание отсутствует, не реагирует на осмотр, речь, отмечается исчезновение основных рефлексов. Свидетельствует о значительной тяжести заболевания. Встречается в конечных стадиях болезни. Кома мб печеночной, уремической, диабетической, гипогликемической, церебральной (по причине).
Возбужденное сознание:
Бред – больной возбужден, раздражителен, у него появляются представления, не связанные с реальной окружающей обстановкой. Если бред сочетается с возбуждением ЦНС -буйный бред (при воспалении легких у алкоголиков). Если сопровождается депрессивным расстройством сознания – тихий бред (при брюшном тифе)
Диагностическое значение:
Оценка состояния сознания позволяет верно оценить степень тяжести состояния больного, а также назначить верное лечение, например: при диабетической коме назначают большие дозы инсулина, а при гипогликемической – раствор глюкозы.
Осмотр грудной клетки. Оценка частоты, типа, ритма и глубины дыхания. Варианты аритмичного дыхания. Механизм образования. Диагностическое значение.
Форма
(Нормальные) формы грудной клетки:
1)Нормостеническая
2)Гиперстеническая
3)Астеническая
Признаки, определяющие форму грудной клетки:
-Внешняя форма
-Отношение переднезаднего размера к поперечному
-Выраженность над- и подключичных ямок
-Угол Людовика, образованный телом грудины и её рукояткой (у астеников более выражен, чем у гиперстеников)
-Эпигастральный угол (астенический – острый, гиперстенический – тупой, нормостенический – прямой)
-Направление ребер в боковых отделах (у астеников – более вертикальное, у гиперстеников – более горизонтальное)
-Ширина межреберных промежутков (широкие у гиперстеников)
-Расположение лопаток (хорошо прижатые лопатки – для гиперстеников)
-Соотношение высоты грудного и брюшного отдела туловища
Патологические формы:
1) Бочкообразная (эмфизематозная) - переднезадний размер приближается к боковому или равен ему, особенно расширяется верхняя часть грудной клетки; надключичные ямки не только сглажены, но и может быть выбухание в этих областях из-за резкого увеличения объема верхушек легких
2)Сколиоз
3)Рахитическая – выступающее тело грудины
4)Воронкообразная
5)Кифоз
6)Паралитическая – напоминает по строению астеническую с ещё более выраженными чертами, встречается при уменьшении объема легких вследствие их спадания, сморщивания (чаще при поражении туберкулёзного происхождения)
Симметричность
В норме половины грудной клетки симметричны и равномерно участвуют в акте дыхания. Увеличение объема одной половины наблюдается при гидро- и пневмотораксе. Уменьшение объема одной половины наблюдается при обтурационном ателектазе, одностороннем фибротораксе, сморщивании легкого (цирроз), после резекции. Патологическая половина всегда отстает в акте дыхания.
Характеристика дыхания
В норме дыхание ритмичное, свободное, через нос
Частота дыхания в норме 16-20 в минуту (определяется подсчетом дыхательных движений в течение 1 минуты, частота свыше 20 дыханий в минуту свидетельствует об одышке):
-Брадипноэ – угнетение дыхательного центра, во сне, у спортсменов
-Тахипноэ – физическая нагрузка, анемия, гипертермия, истерия, болевой синдром, ограничение подвижности, уменьшение дыхательной поверхности
Глубина дыхания средняя (объем от 300 до 900 мл)
Определение свободного носового дыхания – зажать одну ноздрю и форсированно подышать через другую, затем наоборот
Определение типа дыхания:
-Грудной – сокращение межреберных мышц у женщин
-Брюшной – сокращение диафрагмы у мужчин
-Смешанный
Изменение типа дыхания на несоответствующий данному полу может быть обусловлено болезненностью: при поражении плевры из-за болезненности при движении грудной клетки больная женщина переходит на брюшной тип дыхания, поражение брюшины может сделать невозможным дыхание с участием живота и диафрагмы — мужчина переходит на грудной тип дыхания.
Глубина дыхания определяется на глаз по изменению объема грудной клетки при каждом дыхании. Избыточное глубокое дыхание встречается при нарушении обменных процессов в организме (ацидоз) и не связано с
заболеванием дыхательного аппарата. Резкое уменьшение глубины дыхания (поверхностное дыхание) может быть вызвано болезненностью дыхательных движений при воспалении плевральных листков, а также слабостью дыхательной мускулатуры у истощенных, тяжелых больных. Ритм дыхания определяется по продолжительности интервалов между дыхательными движениями.
Изменения ритма и глубины дыхания:
1)Дыхание Чейна-Стокса – при нарушениях мозгового кровообращения, гипоксии мозга, интоксикации
2) «Волнообразное дыхание» Грокко – можно рассматривать как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна-Стокса
3)Дыхание Биота – у больных менингитом и в агональном состоянии с глубоким расстройством мозгового кровообращения
4)Дыхание Куссмауля – глубокое («большое») частое шумное дыхание – гиперпноэ – наблюдается при тяжелых анемиях, некоторых видах коматозных состояний (диабетическая, уремическая, печеночная)
Экскурсия грудной клетки при форсированном дыхании.
Осмотр грудной клетки в условиях форсированного вдоха и выдоха желательно проводить при вертикальном положении больного: осматривается передняя, а затем задняя поверхность грудной клетки. Обращается внимание на степень изменения объема грудной клетки (глубина дыхания) и симметричность движения обеих половин грудной клетки. Выявление несимметричности участия грудной клетки в акте дыхания облегчает следующий прием: исследующий кладет ладони рук на спину пациента таким образом, что большие пальцы располагаются параллельно позвоночнику, а остальные — параллельно ребрам. Движение грудной клетки в акте дыхания делается хорошо видным по движению лежащих на ней кистей рук. Диагностическое значение двустороннего уменьшения экскурсии грудной клетки при форсированном дыхании то же, что и при спокойном дыхании, но при форсированном дыхании этот симптом выявляется более четко. Одностороннее ограничение подвижности грудной клетки свидетельствует об одностороннем поражении легкого (плеврит, ателектаз).