Показатели внешнего дыхания. Методы оценки. Диагностическое значение.
Аппарат внешнего дыхания обеспечивает вентиляцию легких. К нему относятся: альвеолярная ткань, воздухоносные пути, плевра, мышцы и скелет грудной клетки, диафрагма, дыхательный центр.
Нарушения функции аппарата внешнего дыхания не всегда параллельны степени выраженности анатомических изменений, определяемых пальпацией, .перкуссией и аускультацией.
Специальные инструментальные методы позволяют уточнять степень нарушения функции, выявить снижение резервных возможностей аппарата внешнего дыхания.
Спирометр – прибор, позволяющий определить ЖЕЛ. Техника определения: исследуемый после максимального вдоха делает форсированный выдох в мундштук прибора, объем выдыхаемого воздуха определяется по шкале, укрепленной на поднимающемся цилиндре.
Спирограф – прибор, позволяющий записывать изменение дыхательных объемов во времени. На ленте прибора, двигающейся с заданной скоростью, записывается кривая, отражающая объем вдоха и выдоха. По размахам кривой высчитываются дыхательные объемы, по частоте колебаний – частота дыхания, по крутизне спуска кривой – мощность выдоха (объем и скорость выдоха). Техника исследования: исследование производится в условиях основного обмена (натощак, перед исследованием больной в течение часа лежит).
Порядок исследования:
1. Определение дыхательных объемов в покое: объем одного дыхания, минутный объем дыхания, частота дыхания. Определение производится в течение 5 минут. Одновременно регистрируется расход кислорода.
Частота дыхания (ЧД):16 – 20 в минуту.
Дыхательный объем (ДО): 0,3 – 0,6 л.
Минутный объем дыхания (МОД) = ЧД х ДО в покое: 5,0 – 8,0 л (100% должного).
2. Определение дыхательных объемов после физической нагрузки: исследуемый лежа совершает 80 шагательных движений за 1 минуту. Запись частоты дыхания и дыхательных объемов производится на 1, 3 и 6 – й минуте после физической нагрузки. Одновременно регистрируется расход кислорода.
3. Определение максимальной вентиляции легких: исследуемый в течение 15 секунд дышит форсированно, проводится пересчет объема на 1 минуту.
Объем максимальной вентиляции легких: .60,0 – 120,0 л/мин.
4. Определение жизненной емкости легких: после короткого отдыха исследуемый производит форсированный вдох и форсированный выдох (исследование повторяется несколько раз).
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ): +/- 15% ДЖЕЛ – 3-6 л.
Должная ЖЕЛ = Должный Основной Объем х 2,6 (для мужчин)
Должный ОО х 2,3 (для женщин)
5. Определение мощности выдоха: после форсированного вдоха исследуемый делает форсированный выдох, движение ленты переводится на более повышенную скорость.
Мощность вдоха: 5-7 л/сек. Мощность выдоха: 5-7 л/сек.
Резервный объем вдоха (Ровд): 1,5 л.
Резервный объем выдоха (Ровыд): 1,5 л.
Проба Тиффно = 85% ЖЕЛ – доля ЖЕЛ за первую секунду форсированного выдоха. Снижение – обструктивная патология.
Причины нарушения функций аппарата внешнего дыхания.
1) снижение эластичности легких (эмфизема, пневмофиброз) и 2) сужение просвета бронхов (бронхит, бронхиальная астма).
Тяжелые нарушения функции аппарата внешнего дыхания дают изменения всех спирографических показателей, резервные возможности отсутствуют.
При менее тяжелых нарушениях определяется уменьшение резервных возможностей аппарата внешнего дыхания: уменьшение жизненной емкости легких и максимальной вентиляции легких, после физической нагрузки вентиляционные показатели на 6-й минуте не возвращаются к исходному уровню.
Динамические параметры
1. ЧСС (дыхательный ритм – к-во дыхательных движений в 1 минуту)- 12-18
2. МОД - Минутный объем дыхания (объем воздуха, поступившего в легкие, МОД=ДО*ЧДД), л/мин
3. МВЛ- Максимальная вентиляция легких («предел дыхания») — количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системы. 80—200 л/мин.
4. Резерв дыхания (РД) определяют по формуле РД = МВЛ — МОД. В норме РД превышает МОД не менее чем в 15—20 раз. У здоровых лиц РД равен 85% МВЛ, при дыхательной недостаточности он уменьшается до 60—55% и ниже.
5. ОФВ1 – объем форсированного выдоха (объем выдохнутого вздуха за 1 сек при максимально возможной скорости выдоха, показатель бронхиальной проходимости), %- 20-60 лет – 70-85% от ЖЕЛ
6. МСвд – максимальная скорость вдоха, л/сек – 4-8 л/сек
7. МСвыд – максимальная скорость выдоха, л/сек- 4-8 л/сек
8. АВ – альвеолярная вентиляция; АВ=(ДО-МДП)*ЧДД, %
9. ОПК – общее потребление кислорода, л/мин – 0,2л/мин
10. МПК – максимальное потребление кислорода (объем кислорода, потребляемого организмом за 1 минуту при форсированном дыхании)
ЭКГ. Определение, методика регистрации, основные параметры. Алгоритм расшифровки. Оценка зубцов ЭКГ. Диагностическое значение метода ЭКГ. Диагностическое значение изменений временных параметров. Отведения (стандартные, усиленные, грудные). Диагностическое значение отведений. Электрическая ось сердца. Изменения ЭКГ в зависимости от положения электрической оси сердца.
ЭКГ – это метод графической регистрации электрических явлений сердца, возникающих в процессе жизнедеятельности. Это запись электрической активности сердца
Методика регистрации
Запись проводится с поверхности тела пациента: конечности и грудная клетка
Наклеиваются электроды или используются специальные присоски и манжеты. Обычно ЭКГ регистрируют при скорости бумаги 25мм/с
Основные параметры
Это зубцы, интервалы, сегменты и комплексы
Зубец – отклонение от изолинии
Про все зубцы расписано отдельно ниже
Алгоритм расшифровки
1. Анализ сердечного ритма и проводимости
1. Оценка регулярности сердечных сокращений
2. Подсчет ЧСС
3. Определение источника возбуждения
4. Оценка функции проводимости
2. Определение положения электрической оси сердца
3. Анализ предсердного зубца P
4. Анализ желудочкового комплекса QRST:
1. Анализ комплекса QRS
2. Сегмента ST
3. Зубца T
4. Интервала Q-T
5. Электрокардиографическое заключение
Зубцы, оценка зубцов и принцип ЭКГ
Немного про то что вообще такое зубцы, интервалы, почему возникают
Для объяснения возьмем кусочек клеток миокарда и подключим к каждой стороне полюсы – отрицательный и положительный
Деполяризация – это процесс когда отрицательный заряд мембраны становится положительным – т.е. волна деполяризации – это поток положительных ионов
1. Положительный зубец – возникает когда поток положительных ионов идет к положительному электроду
2. Отрицательный зубец – когда поток ионов идет ОТ + электрода
3. Реполяризация – это возвращение отрицательного заряда мембраны – т.е. поток отрицательных электронов, соответственно, когда поток реполяризации идет к отрицательному полюсу – ЭКГ машина регистрирует это как положительный зубец
4. Помимо этого, что означает плоский промежуток на изолинии? Он появляется в двух вариантах:
1) Нет никакой электрической активности
2) Электрическая активность сердца движется перпендикулярно оси отведения – можно сказать, что образуются два равных зубца, один отрицательный, другой положительный, а ЭКГ преобразует такую штуку – в плоский сегмент
Зубцы
Теперь разберем каждый зубец, но перед этим необходимо знать проводящую сисетму сердца:
Зубец P
Возбуждение начинается с Синоатриального узла
Деполяризуются предсердия, а главный вектор деполяризации направлен вниз и в сторону + электрода
Получается + ток ионов идет к + электроду – возникает положительный зубец Р
Амплитуда ≤ 15-25 мм Продолжительность ≤ 0.008-0.10
Сегмент PR
Дело в том, что как только деполяризация доходит до АВ узла, он не собирается сразу передавать заряд дальше по сердцу, он накапливает вокруг себя эти положительные заряды
Поэтому на короткиq промежуток времени происходит задержка – так возникает этот плоский сегмент PR
!!! Этот сегмент где-то называют PQ в том числе и в рт, я думаю pr для того чтобы обозначить время до деполяризации желудочков
Длина PQ (PR) – 0.12-0.18 с
Зубец Q
Теперь АВ узел отправил потенциал действия вниз, а ниже по проводящей системе – межпредсердная перегородка, которую иннервирует 2 ножки пучка Гиса
Важно, что за перегородку главным образом ответсвенна именно ЛЕВАЯ НОЖКА
Теперь если мы проведем векторы возбуждения от левой ножки так, чтобы охватить перегородку – главный вектор деполяризации будет направлен в основном ОТ положительного полюса
+ ионы движутся ОТ + полюса и следовательно возникает отрицательный зубец Q - возбуждение перегородки
Амплитуда < ¼ зубца R Продолжительность
< 0.03 сек
Зубец R
Теперь волна деполяризации распространяется по обеим ножкам и волокнам Пуркинье, деполяризуя желудочки
Деполяризуется правый желудочек – его основной вектор направлен вниз и влево
Деполяризуется левый желудочек – его вектор направлен вправо
НО левый желудочек более мощный, в нем больше кардиомиоцитов, больше клеток возбуждается, поэтому
Из матеши – суммирующий вектор будет где-то посередине и вниз НО из-за того, что ЛЖ более мощный – вектор немного смещается в его сторону, поток + ионов максимально идет к + полюсу – поэтому возникает этот высокий положительный зубец R – деполяризация желудочков – боковые стенки и передняя. Амплитуда < 20mm в отведениях от конечностей и < 25mm в грудных. Длительность 0,045 ± 0,001
Зубец S
Деполяризация желудочков продолжается и распространяется уже и на верхние отделы желудочков (на основание сердца)
Двигаясь сверху вниз, основные векторы деполяризации направлены ОТ + электрода – получается отрицаетльный зубец S
Продолжительность < 0.06 с (0.1с)
Амплитуда ≤ 20mm
Сегмент ST
Миокард желудочков полностью деполяризован и никакого движения волны потенциала действия не наблюдается – а когда нет движения ПД – возникает плоский сегмент на изолинии
Допускается элевация сегмента до 1-2mm в правых грудных отведениях и до 1 mm в левых грудных отведениях
Зубец T
Как мы знаем, когда ткань деполяризуется, для того, чтобы быть снова простимулированной – она должна реполяризоваться, вернуться к своему потенциалу покоя, а это отрицательный заряд
Как мы видим, волны реполяризации идут снизу вверх от желудочков
Реполяризует правый, левый и общий вектор должен быть где-то посредение, НО опять же левый желудочек больше, его вектор сильнее и он немножко стягивает на себя результирующий вектор деполяризации
И таким образом отрицательные ионы (т.к. реполяризация) идет к отрицательному полюсу, но немного правее чем надо – получаем положительный зубец Т не очень большого размера – реполяризация желудочков
Амплитуда 1/3 R
и <6 mm в отведениях от конечностей и < 16mm в грудных отведениях
Продолжительность < 0.16 сек
Разобрав подробно зубцы и сегменты, понятно какой зубец за что отвечает и откуда взялись плоские сегменты на изолинии и можно ответить почему для нас это важно в диагностике – оценив длину – можно увидеть задержки в проведении деполяризации – возможно это какие-то блокады определенных ножек или путей, по зубцам тоже понятно, что, если зубец мал – возможно это сердечная недостаточность и т.п.
Отведения
Отведения очень важны, потому что нам важно понять какой конкретно отдел сердца пострадал
Зазубрить это конечно можно, но у меня есть отличный способ запомнить какое отведение за какой отдел сердца отвечает
Стандартные отведения от конечностей
Треугольник Эйтховена наглядно показывает где какие электроды и какое это отведение
Теперь простой способ запомнить за что же отвечает каждое отведение
На этой схеме изображены 3 стандартных отведения
В центре треугольника Эйтховена – расположено сердце, поэтому располагаем в каждом отведении электроды по отношению к сердцу
Например, разберем отведение II – отрицательный электрод – на правой руке, а положительный – на левой ноге
Получается что электроды расположены по так вот по косой
Все зубцы мы разбирали именно по этому отведению
Теперь просто представьте, что вместо положительного электрода у вас глаз
А куда смотрит этот глаз – за ту область и отвечает данное отведение
Таким образом I – это главным образом верхняя левая боковая стенка
II, III – верхушка сердца и передние отделы
Вопрос как выглядят ЭКГ в каждом из этих отведений – они выглядят одинаково, можете сами проверить, разбирая результирующие вектора, изменения будут, но незначительные
Усиленные отведения от конечностей
avR
R – означает right – то есть отведение усилено от правой руки
Особенность в том, что электродов тут 3 и возникает вопрос как тут провести вектор
На той стороне, где у нас два отрицательных электрода – находим серединку и от нее проводим прямую до положительного электрода – такая тут получается результирующая ось
Просто представьте, что – полюса у вас суммировались и полюс просто переехал на середину
Соответсвенно теперь все векторы мы соотносим к новому минус полюсу и нашей оси
Разберем первый зубец – это наш зубец P – волна деполяризации направлена к АВ узлу и что мы видим
Деполяризующая волна + ионов напрвлена ОТ + электрода к – соответственно получается отрицательный зубец P
А в стандартных он был положительным
Так вот особенность этого отведения в том, что оно полностью обратное
Чтобы это лучше отложилось – попробуйте провести результирующие вектора деполяризации хотя бы для парочки зубцов
А чтобы понять за какую часть сердца отвечает это отведение – опять представляем вместо + электрода глаз и смотрим:
- правый желудочек
- базальные отделы (более верхние) межжелудочковой перегородки
-на рисунке оранжевые
avL
Принцип отведения абсолютно такой же, а ЭКГ будет выглядеть так же, как и в стандартных отведениях
Оно ответственно за:
· Верхнюю латеральную стенку левого желудочка (как стандартное I отведение)
avF
Отведение усилено от ноги f-foot;
Выглядит тоже как стандартное
Ответственно за:
· нижнюю стенку (как стандартные II, III)
Грудные отведения
Правило сьемки грудных отведений – активный электрод+ - устанавливается на передней пов-ти грудной клетки, а пассивный – представляет собой сумму потенциалов с трех конечностей
Места установки электродов
V1 – 4е межреберье справа
V2 – 4е межреберье слева
V4 – 5е межреберье по среднеключичной
V5 – 5е межреберье по передней подмышечной
V6 – 5е межреберье по средней подмышечной
V3 – между V2 и V4
Нам нужно запомнить в этих отведениях 2 важные вещи
Зубец R
-как мы помним положительный зубец, отвечающий за деполяризацию желудочков – боковых и передней стенок
Как видно на схемке – он постепенно увеличивается от V1 к V6 – это очень важно для анализа ЭКГ поскольку это не патология, так происходит из-за особенностей отведений
Посмотрим отведение V1 – линия, идущая от сердца к электроду – затрагивает главным образом правый желудочек, а он имеет небольшую мышечную массу в сравнении с левым, поэтому, нарисуем вектор деполяризации – и вспоминаем, что результирующий вектор направлен вниз и вправо
Поэтому мы действительно получим ток + ионов к + электроду, но ток этот будет маленьким еще раз потому что результирующий вектор идет вниз и вправо из-за силы левого желудочка, из-за большей массы его кардиомиоцитов
Ну и соответсвенно, взглянув на V4 – оно затрагивает как раз ЛЖ понятно, что зубец будет большой
А вот дальше он опять немного снижается
Таким образом зубец достигает пика в V4, затем опять немного уменьшается
Зубец S
Ответственный за деполяризацию базальных отделов желудочков
Не самым удачным образом у меня на схеме, важно что его амплитуда растет от V1
Затем в V3 получается практически равные противоположные зубцы
И дальше зубец уменьшается
Все это из-за направления векторов деполяризации
Что за что отвечает
Тут для запоминания – только верхняя схемка, через что лучи проходят - за то и ответственно отведение:
*V2-V4 это передняя стенка по большей части
Электрическая ось сердца
- это суммарный вектор электродвижущей силы
Иными словами, это то что я описывал в зубцах как волны деполяризации. Каждый отдел сердца иннервируется как бы волной и маленькими векторочками, а суммарный – это тот, что определял наш зубец
Ну и нормальная ЭОС (электр. ось) выглядит как во втором стандартном отведении:
Виды ЭОС
Отклонение влево: наблюдается при гипертрофии ЛЖ, а также у тучных людей из-за высоко стояния диафрагмы – сердце поджимается и вектор смещается
Отклонение вправо: у худых людей из-за низкого стояния диафрагмы
Изменения на ЭКГ
Принцип заключается в том, что от стрелочки главного вектора деполяризации откладываются перпендикуляры на треугольник Эйтховена
И в зависимости от того, как направлена стрелочка – таким по размера будет зубец R:
Билет получился очень большой извиняюсь, но я надеюсь, что он внес какие-то основы и базовые вещи на счет ЭКГ и появилось понимание ваще че это за зубцы такие откуда они берутся, а лайфхаки для запоминания помогут раскачать вам ЭКГ на экзе ИУУУУ!
ЭКГ: изменения при трансмуральном инфаркте миокарда по стадиям. Топическая диагностика при инфаркте миокарда. Диагностика фибрилляции предсердий по ЭКГ. Изменения при гипертрофии отделов сердца. Диагностическое значение.
ЭКГ: изменения при трансмуральном инфаркте миокарда по стадиям
Острейшая стадия
Вначале наблюдается смещение сегмента RS-T ниже изолинии и появление высоких коронарных зубцов Т, так как очаг повреждения располагается сначала субэндокардиально (для примера), а со временем из-за развития необратимого нарушения коронарного кровотока зона ишемии распространяется до эпикарда в течение 1-2 часов. Инфаркт становится трансмуральным.
На ЭКГ фиксируется смещение сегмента RS-T выше изолинии. При этом сегмент RS-T сливается с положительным зубцом Т, образуя монофазную кривую.
Острая стадия
Инфаркт не стоит на месте и развивается дальше, но уже с образованием увеличивающейся зоны некроза в эндокарде.
На ЭКГ эти изменения выражаются в формировании патологического зубца Q или комплекса QS, и снижением амплитуды зубца R. Сохраняется положение сегмента RS-T выше изолинии.
Через несколько суток от начала инфаркта наблюдается уменьшение величины зоны повреждения – в большинстве случаев это сопровождается депрессией сегмента RS-T до уровня изолинии. В этот же период в сердечной мышце существует зона ишемии на периферии очага, которая ведет к образованию отрицательного коронарного зубца Т.
Подострая стадия
В эту стадию стабилизируется зона некроза и исчезает зона ишемии из-за того, что часть волокн из зоны ишемии некротизируется, а другая часть восстанавливается за счет улучшения коллатерального коронарного кровотока.
В результате сегмент RS-T возвращается к изолинии, также фиксируется патологический зубец Q, отрицательный зубец Т становится менее выраженным. К 6-8 неделе заболевания зубец Т может стать сглаженным или даже положительным.
Рубцовая стадия
В течение всей жизни человека над местом бывшего инфаркта миокарда – а ныне сформированного рубца, регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS.
Сегмент RS-T обычно на изолинии, так как отсутствует зона ишемии. Зубец Т может быть слабо отрицательным, сглаженным или положительным. Но довольно часто над областью рубца на ЭКГ фиксируются отрицательные зубцы Т.
Топическая диагностика при инфаркте миокарда
Диагностика фибрилляции предсердий по ЭКГ:
Фибрилляция предсердий (мерцание предсердий) – это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдаются частое беспорядочное, хаотичное, возбуждение и сокращение отдельных групп волокон предсердий, каждая из которых фактически является эктопическим очагом возбуждения.
Существует 2 основных ЭКГ-признака фибрилляции предсердий:
1) Отсутствие на ЭКГ во всех отведениях зубца Р. Вместо него частые нерегулярные волны фибрилляции предсердий – волны f
Нерегулярность желудочковых сокращений (различные по продолжительности интервалы R-R)
Изменения при гипертрофии отделов сердца. Диагностическое значение.
Гипертрофия ЛЖ
Изменяется соотношение зубцов R в грудных отведениях: Rv4 ≤ Rv5 > Rv6.
Увеличение амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2).
Смещение ЭОС влево. При этом RI> 15мм. RaVL ≥11 мм или RI+SIII≥25 мм.
Смещение сегмента RS-T ниже изолинии в V5, V6, I, aVL и формирование отрицательного или двухфазного зубца Т в отведениях I, aVL, V5, V6.
Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с
Гипертрофия ПЖ
Смещение ЭОС вправо (угол альфа больше 100 градусов).
Увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (1 и 2) и амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (5 и 6).
Появляется в отведении V1 комплекса QRS типа rSR´или QR.
Смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, V2.
Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с.
Гипертрофия ЛП – чаще встречается при митральном стенозе
Засчет усиления асинхронизма деполяризации обоих предсердий формируется двухфазный зубец Р в отведениях: I, II, aVL, V5, V6 (раздвоение его вершины и увеличение продолжительности). Или так называемый Р-mitrale.
В противовес этому зубец Р в III отведении и в aVF становится сниженным, а при выраженной гипертрофии – отрицательным или двухфазным.
Гипертрофия ПП – чаще при хроническом легочном сердце
В отведениях II, III, aVF регистрируются высокие или умеренно увеличенные остроконечные положительные зубцы Р, амплитуда которых иногда превышает 2-2,5 мм. Увеличение амплитуды зубца Р в правых грудных отведениях менее выражено, чем в отведениях.
При наличии двухфазного зубца в V1 (это вариант нормы, как вы помните) преобладает его первая положительная фаза.
В отведениях I, aVL, V4, V5 фиксируется сглаженный зубец Р.
Зубцы Р в отведениях - II, III, aVF, V1, V2 имеют характерную форму – они высокоамплитудны с сохраненной продолжительностью (как в норме) и имеют заостренную вершину. Такая конфигурация зубцов называется Р-pulmonale.
Дополнительно! объяснение изменений на ЭКГ при трансмуральном ИМ: https://drive.google.com/drive/folders/1lQxyRg1opNzAQu19O6QwfXg4RaYdggbE