Клиническая и лабораторная диагностика синдрома холестаза. Механизмы возникновения клинических симптомов. Диагностическое значение. Диагностическое значение маркеров холестаза.
Синдром холестаза характеризуется нарушением оттока желчи из внутри- и/или внепеченочных желчных протоков.
Клиническая диагностика.
Жалобы: желтушность кожных покровов, склер и слизистых оболочек, темная окраска мочи, стул обесцвечен (ахоличный), кожный зуд, диспепсический синдром (нарушение аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, запор, диарея, тяжесть в эпигастрии), вздутие живота, могут быть жалобы на повышение кровоточивости (при нарушении всасывания жиров и жирорастворимых витаминов из-за нарушения экскреции желчных солей).
Общий осмотр: иктеричность склер, видимых слизистых оболочек, кожных покровов, расчесы, ксантомы и ксантелазмы.
Пальпация: увеличение печени, плотная с острым краем, болезненная.
Лабораторная диагностика.
Биохимический анализ крови: повышение уровня прямого билирубина, повышение холестерина, повышение уровня щелочной фосфатазы, повышение уровня желчных кислот, может быть повышение уровня γ-глутамилтрансферазы (ГГТ) и АСТ/АЛТ.
Анализ мочи: желчные пигменты, при полной обтурации – нет уробилина.
Копрограмма: энтеральный синдром за счет стеатореи.
Механизмы возникновения клинических симптомов:
1) Желтушность – повышение уровня билирубина – выход его в ткани.
2) Расчесы/кожный зуд: задержка в организме солей желчных кислот из-за обтурации желчевыводящих путей.
3) Ксантомы и ксантелазмы: повышение уровня холестерина и прямого билирубина – их отложение в тканях.
4) Ахоличный стул: обтурация желчевыводящих путей – нет поступления желчных кислот в кишку – нет стеркобилина.
5) Темный цвет мочи: повышение содержания в крови желчных кислот – их фильтрация в клубоках.
Диагностическое значение синдрома: выявление желчнокаменной болезни, опухоли фатерова сосочка, опухоли головки поджелудочной железы, желчного пузыря, предотвращение гиповитаминозов (вит А – «куриная слепота», вит Д – остеопороз, остеомаляция, переломы, вит Е – мышечная слабость, вит К – геморрагический синдром).
Диагностическое значение маркеров: 1) Повышение уровня щелочной фосфатазы и нормальном уровне γ-глутамилтрансферазы (фермент, участвующих в обмене аминокислот и использующийся для диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей) свидетельствует о наличии внепеченочного холестаза.
2) При повышении уровня щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы, а также АСТ/АЛТ можно думать на внутрипеченочный холестаз.
3) Сочетанный холестаз: при повышении уровня щелочной фосфатазы (превышающее 2 нормы), γ-глутамилтрансферазы.
Лабораторные методы диагностики заболеваний почек. Количественные методы исследования мочевого осадка (Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбурже). Правила выполнения проб, оценка, цель исследования. Диагностическое значение изменений.
Лабораторные: Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Б/х исследования крови
Специальные: Проба Зимницкого;Количественные методы исследования мочевого осадка, микобактерии туберкулеза; Моча на бак. посев; Суточная протеинурия и глюкозурия
Анализ мочи по Нечипоренко - определение количества форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров) в 1 мл мочи.
Сбор мочи в середине мочеиспускания первой утренней мочи (15 – 20 мл).
Ход исследования:Доставленную мочу хорошо перемешивают, отливают 5 – 10 мл в центрифужную градуированную пробирку и центрифугируют 3 мин при 3 500 об/мин, отсасывают верхний слой мочи, оставляя 1 мл вместе с осадком. Хорошо перемешивают осадок и заполняют камеру Горяева или любую счетную камеру. Обычным способом во всей сетке камеры подсчитывают число форменных элементов (раздельно лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров) в 1 мм3 осадка мочи (x). Установив эту величину и подставив ее в формулу, получают число форменных элементов в 1 мл мочи:
N = x*(1000/V), где N – число лейкоцитов, эритроцитов или цилиндров в 1 мл мочи, x – число подсчитанных лейкоцитов, эритроцитов или цилиндров в 1 мм3 (1 мкл) осадка мочи,V – количество мочи, взятой для исследования (если моча берется катетером из лоханки, то V обычно меньше 10), 1000 – количество осадка (в куб. миллиметрах).
Преимущества метода Нечипоренко
-технически прост, удобен, доступен;
-для исследования может быть использована средняя порция мочи (исключает необходимость катетеризации мочевого пузыря) и моча, полученная из почек при раздельной катетеризации мочеточников для уточнения топической диагностики;
-не требует большого количества мочи - определение лейкоцитурии можно проводить в небольшом количестве мочи, полученной из почки;
-по количественным показателям не уступает другим методам;
-легко выполним в динамике;
Недостаток метода Нечипоренко
-Не учитываются суточные колебания выделения форменных элементов с мочой.
Клиническое значение метода Нечипоренко Позволяет выявить скрытую лейкоцитурию, при хронических, скрытых и вялотекущих формах гломерулонефрита и пиелонефрита.Метод используется для диагностики заболеваний почек. Преобладание эритроцитов над лейкоцитами характерно для хронического гломерулонефрита и артериосклероза почек, а преобладание лейкоцитов – для хронического пиелонефрита.
Анализ мочи по Каковскому-Аддису - методом количественного определения форменных элементов в суточном объеме мочи.
Подготовка пациента.Пациенту в течение суток, предшествовавших исследованию, назначают мясную диету и ограничивают прием жидкости. При этих условиях обычно стандартизуется удельный вес мочи (1020 - 1025) и ее pH (5,5).
Сбор мочи. мочу собирают в течение суток: утром больной освобождает мочевой пузырь, а затем в течение 24 часов собирает мочу в сосуд с 4 - 5 каплями формалина или 2 – 3 кристаллами тимола, мочу следует хранить в холодильнике.Более простой способом сбора мочи - мочу собирают за 10 – 12 часов. При этом способе страдает точность результата.У женщин мочу собирают катетером.
Ход исследования:Доставленную мочу перемешивают, измеряют ее количество и отбирают для исследования количество, соответствующее 12 минутам или 1/5 часа. Это количество определяют по формуле:
Q = V/(t*5),где: Q – количество мочи (в мл), выделенное за 12 минут,V – общий объем собранной мочи (в мл),t – время (в часах), за которое собрана моча,5 – число для расчета объема мочи, выделенной за 12 минут.
Рассчитанное количество мочи помещают в градуированную центрифужную пробирку и центрифугируют 3 мин при 3500 об/мин, или 5 минут при 2000 об/мин.
Отсасывают верхний слой, оставляя 0,5 мл мочи вместе с осадком. Если осадок превышает 0,5 мл, то оставляют 1 мл мочи. Осадок с надосадочной жидкостью тщательно перемешивают и заполняют камеру Горяева (или другую счетную камеру). В этой камере подсчитывают раздельно количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров (эпителиальные клетки мочевыводящих путей не считают).
Нормальные значения форменных элементов
Число Каковского-Аддиса для нормальной мочи составляет до 1 000 000 для эритроцитов, до 2 000 000 для лейкоцитов, до 20 000 для цилиндров.
Преимущества
-При сборе мочи за 24 часа учитываются суточные колебания выделения форменных элементов с мочой.
Недостатки
-не каждый больной может удержать мочу в течение 12 часов, особенно при никтурии;
-не каждый пациент может самостоятельно полностью опорожнить мочевой пузырь (аденома, рак предстательной железы);
-получение мочи путем катетеризации возможно лишь в лечебном учреждении;
-метод Каковского-Аддиса трудно применим в детской практике;
-повышение показателей при данном исследовании может наблюдаться и при хронических гнойных процессах, воздействии ядов (отравление сулемой, угарным газом), гепаринотерапии;
-Более низкая информативность: при сборе мочи за 12 или 24 часа частями необходимость длительного хранения мочи ведет к частичному лизису форменных элементов (особенно лейкоцитов) за счет щелочного брожения, что приводит к ложным результатам;
-метод непригоден при одностороннем поражении почек (дает суммарный результат).
Метод Амбурже
Метод Амбурже необходим для количественного определения форменных элементов в моче. В нем определяется количество форменных элементов, выделенных с мочой за 1 минуту.
Подготовка больного. Больному ограничивают прием жидкости днем и исключают ночью.
Сбор материала отличается тем,что утром больной опорожняет мочевой пузырь, фиксирует время и через 3 часа собирает мочу для исследования. Моча сразу же отправляется в лабораторию на исследование.
Ход исследования: доставленную порцию мочи измеряют, хорошо перемешивают и отливают 10 мл в градуированную центрифужную пробирку. Центрифугируют 5 мин при 2000 об/мин, затем осторожно отсасывают верхний слой, оставляя точно 1 мл вместе с осадком. Осадок с надосадочной жидкостью перемешивают и взвесью заполняют счетную камеру. Раздельно подсчитывают число лейкоцитов и эритроцитов во всей камере.
Производят подсчет клеток в 1 мкл осадка мочи (x). Если подсчет производился в камере Горяева или Бюркера x=H/0,9, где H - количество подсчитанных в камере клеток (отдельно лейкоцитов и эритроцитов), а 0,9 – объем камеры. При подсчете в камере Фукс- Розенталя x=H/3,2, так как объем камеры 3,2 мм3. Расчет числа форменных элементов, выделенных за 1 минуту, проводят по формуле:
A=x•(1000•V)/(S•t), гдеA – количество клеток, выделенных с мочой за минуту,x – число клеток в 1 мкл осадка (раздельно для лейкоцитов и эритроцитов),1000 – объем осадка (в кубических мл),V – объем мочи, выделенной за 3 часа (в мл),S – количество мочи, взятой для центрифугирования (в мл),t – время, за которое собрали мочу (в мин.).
Нормальные значения. В норме количество лейкоцитов в минутном объеме мочи составляет 2000, эритроцитов – 1000.
Преимущества
-более приемлем в условиях амбулаторной практики;
-Более точен, т.к. аутолиз клеток маловероятен в условиях сбора мочи за короткий срок.
Недостатки
-необходимость ограничения приема жидкости для пациента;
-не каждый больной может удержать мочу в течение 3 часов;
-не каждый пациент может самостоятельно полностью опорожнить мочевой пузырь
-непригоден при одностороннем поражении почек (дает суммарный результат).
Лабораторные методы исследования органов пищеварения. Диагностическое значение исследования кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена, ИФА-анализ кала на скрытую кровь). Суть методов, диагностическая значимость, условия выполнения.
Лабораторные методы исследования органов пищеварения – методы, направленные на анализ исследуемого биологического материала пациента, с применением соответствующего медицинского оборудования. Подробнее описывать всевозможные клинические картины уйдёт целая вечность, некоторые из них будут в доп файле, а суть основных методов здесь.
А. ОАК (общий анализ крови) – позволяет системно оценить состояние здоровья пациента. Оценка содержания форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), гемоглобина, проводится подсчет гематокрита и эритроцитарных индексов. (*1).
Можно выявить с помощью ОАК: 1. Железодефицитную анемию (причиной мб кровотечение), 2. B12-дефицитная анемия.(*2). (при инвазии широким лентецом) 3.Лейкоцитоз (воспалительные реакции). 4. Эозинофилия (гельминтозы, пищевая аллергия) 5.Лимфоцитоз (туберкулез внелегочный). Ускорение СОЭ (онкология, воспалительные процессы).
Б. Биохимический анализ крови – исследование направлено на оценку внутренних органов, получить информацию о метаболизме, потребности в микроэлементе. Оценивают ур. общего белка, белковые фракции, АСТ, АЛТ, билирубин, ГГТП, ЩФ, амилаза, липаза, С-реак. белок.
Изменения параметров ОАК |
Диагностическое значение |
Общий белок и фракции: |
а Гипопротеинемия: лихорадка, ожоги кровотечение, голодание, тиреотоксикоз б. Гиперпротеинемия: хронический акт. гепатит, коллагенозы, лимфогрануломатоз |
Мочевина |
Печеночная или почечная недостаточность, артериальная гипертензия, воздействие ядовитых веществ, синдром длительного сдавливания |
Креатинин |
Тяжелые поражения и заболевания паренхиматозных органов, нарушенная работа надпочечников, опухоли, сахарный диабет |
Мочевая кислота |
Лейкозы, подагрический синдром, B12-дефицитная анемия, дерматит, отравления, инфекционный процесс в острой форме, болезни печени |
Уровень сахара |
а. Гипогликемия: голодани, снижение усвоения углеводов (колит,энтерит), гипотиреоз, энцефалит, менингит, менингоэнцефалит б. Гипергликемия: длит.лечение ГКС, тиреотоксикоз, СД1и2 типа |
Билирубин (конъюгированный, неконъюгированный |
цирроз печени, желтуха, гепатиты. Причины: (а)токс. отравление =>быстрый распад белка=>накопление в тканях и крови, печень не справляется с переработкой неконъюг в конъюг. (б)печеночная недостаточность (в) затруднение оттока желчи из пузыря |
Липиды |
ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, коэффициент атерогенности, |
Ферменты |
АЛТ и АСТ (*3) |
Альфа-амилаза Панкреат.-амилаза |
заболеваний, связанных с ПЖ, большая конц. амилазы может свидетельствовать о вирусном гепатите, «свинке» (эндемическом паротите), алкоголизме, длит.лечение ГКС, почечной недостаточности. Маленькая конц. тиреотоксикоз; гестационный токсикоз, сопровождающий первый триместр беременности; некроз тканей поджелудочной железы; инфаркт миокарда. |
Креатинкиназа |
ММ, МВ, ВВ. (*4) |
В. Общий анализ мочи – расшифровка происходит по прозрачности, цвету, удельному весу, pH; затем оценивается кол-во в моче белка, билирубина, глюкозы, желчных пигментов, кет. тел, Hb, клеток крови. Диагностика заболеваний предст.ж, мочевого пузыря, пиелонефриты.
Г.Исследование кала на яйца глистов и цисты простейших: (яйца аскарид, широкого лентеца и др; цисты дизентерийной амебы, лямблий).
Метод исследования плазмы крови с помощью «ГастроПанели» - определяются:
-Пепсиноген 1 – Если уровень значительно ниже нормальных показателей, то врачи ставят диагноз атрофия слизистой оболочки желудка.
-Пепсиноген II применяется для диагностики и оценки ассоциированного с Хеликобактер пилори гастрита, а также других заболеваний.
-Отношение пепсиногена I/пепсиногена II используется для оценки степени выраженности атрофического гастрита в области тела желудка и пангастрита.
-гастрин 17 – гормон, выделяемый эндокринными клетками антрального отдела желудка, который отвечает за регуляцию соляной кислоты, созревание и моторику клеток в слизистой оболочке желудка. Его значения напрямую зависят от кислотности желудка, если кислотность снижается, то гастрин 17 повышается, и наоборот.
Диагностическое значение исследования кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена, ИФА-анализ кала на скрытую кровь). Суть методов, диагностическая значимость, условия выполнения. Позволяет обнаружить новообразования ЖКТ.
Смешивают 0,025 г основного бензидина и 0,1 г перекиси бария (или водорода), перед исследованием добавляют 5 мл 50% раствора уксусной кислоты и взбалтывают до полного растворения бензидина. Исследуемый кал размазывают тонким слоем на предметном стекле и наносят на него несколько капель реактива. При наличии крови происходит яркое синее или зеленое окрашивание. Положительная реакция – кровотечение в любом участке ЖКТ. Пациент в течение трёх дней перед сдачей бензидиновой пробы (пробы Грегесона) не должен употреблять в пищу мясо, печень, продукты (содержащие железо), НПВС, без слабительных.
доп. Пропед 62. Доп.инфа
Исследование кала. Диагностическое значение исследования кала. Оценка копрограммы: основные копрологические синдромы, их признаки, диагностическое значение. Копрологическая характеристика недостаточности тонкокишечного пищеварения. Копрологическая диагностика гнилостной диспепсии. Копрологическая диагностика синдрома бродильной диспепсии.
Варианты исследования кала: Копрограмма – оценка физических, химимческих свойств, качественного состава (показатель оценки состояния пищеварения).
Кал на панкреатическую эластазу (фермент ПЖ, который не разрушается в кишечнике – «показатель экзокринной функции ПЖ).
Кал на кальпротектин (белок, связывающий кальций и цинк, с АБ-действием, а также растворимой составляющей цитозоля нейтрофильных грунолоцитов) – повыш.уровень указывает на хронически й или острый воспалит.процесс в слиз.оболочке кишечника.
Реакция на скрытую кровь (см. 62вопрос)
[просто знайте, что они есть] A. методы Исследование на яйца гельминтов(+ПЦР на комплекс) - обнаружения паразитов на предметном столе (наносят тонкий мазок кала, после окрашивается), инфицировавших нижние отделы пищ.тракта.
B. Кал на Helicobacter pylori – ПЦР (генотипирование, чувствительность к АБ)
C. Бакпосев кала на патогенную и условно-патогенную флору с чувствительностью к а/б,
D. Исследование кала на микробиоту: бактериолог.посев=>микроскопия=>масс-спектрометрия=>ПЦР
E. Анализ кала на клостридии: посев на пит.среды=> выд.возбудителя=> опредение концентрации=>выявление токсинов
Диагностическое значение исследования кала:
-Выявление заболеваний желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря;
-Исследование физических, химических свойств кала;
-Исследование качественного состава кала (определение состояния процессов пищеварения);
-Выявление паразитарных заболеваний кишечника
Оценка копрограммы, норма и патология:
1.Количество кала - 100-200г в сутки, чем больше растительной пищи, тем больше кала (до 400-500г).
-больше 300г в сут. – диарея -меньше 100г в сут. – запор
2. Консистенция – умеренно плотная
1) плотная – запор 2) жидкая – недостаток всасывания воды или при воспалении (выделение слизи и экссудата) 3) мазевидная – много жира (хрон. Панкреатит) 4) пенистая – усиление брожения в толстой кишке
3. Форма – цилиндрическая. Крупные комки – длительное пребывание кала в кишке. Мелкие комки – при голодании, язве желудка и 12й. Лентообразная – при спазме прямой кишки. Неоформленный кал – мальабсорбция.
4. Запах – каловый. Запаха нет – задержка кала. Кислый при бродильных процессах. Усиленный при гниении.
5. Цвет – коричневый. Обесцвеченный – обтурация желчевыводящих путей. Серый – внешнесекреторная недостаточность ПЖ. Черный – кровотечение из начала ЖКТ. Красный – кровотечение из толстой кишки. «рисовый отвар» - холера. Слизь, гной, алая кровь – дизентерия
6. Слизь – нет или скудно. Есть – поражение дистального отдела толстой кишки
7. Кровь – нет. Алая при кровотечении из дистальных отделов толстой кишки. Черный цвет - из начальных отделов ЖКТ
8. Гной – нет. Есть - Абсцессы, воспаление и изъязвление толстой кишки
9. рН – нейтральная. Кислая при бродильной диспепсии. Щелочная при активности гнилостной флоры
10. Реакция на кровь Грегерсена «-». + при кровотечении
12. Реакция на стеркобилин +. «-» при обтурации желчного протока
13. Реакция на билирубин –. + при дисбактериозе
14. Реакция на растворимый белок – . «+» при воспалении слизистой
15. Мышечные волокна – нет. Есть - Нарушение переваривания белков, ахлоргидрия, диспепсия, ускоренная эвакуация химуса
16. Соединительная ткань – нет. Есть – ахлогидрия, гипохлоргидрия
17. Крахмал – нет. Есть – амилорея
18. Нейтральный жир – нет. Есть – стеаторея
19. Растительная клетчатка – единично. Много – ахлоргидрия, ахилия
20. Клостридии (йодофильная флора) – единично. бродильный дисбиоз при большом количестве
21. Эпителий – нет. Есть при колитах
22. Лейкоциты – нет или единичные – при воспалении ЖКТ много
23. Эритроциты нет 24. Яйца гельминтов - нет
Копрологическая характеристика недостаточности тонкокишечного пищеварения:
Жидкий кал с щелочной реакцией, большое количество: мышечных волокон (креаторея), жирных кислот, нейтрального жира (стеаторея), крахмала (амилорея), растительной клетчатки, билирубин +.
Копрологическая диагностика гнилостной диспепсии:
Усиленный гнилостный запах кала, щелочная реакция, имеются мышечные волокна, кал жидкий, темно-коричневого цвета, наличие нейтрального жира.
Копрологическая диагностика синдрома бродильной диспепсии:
Обильный жидкий, пенистый стул с гнилостным запахом, кислая рН, слизь смешана с калом, большое количество растительной клетчатки и крахмала.