7. Данные осмотра и пальпации области сердца в норме и патологии. Верхушечный толчок в норме и патологии. Диагностическое значение Сердечный толчок. Механизм образования. Диагностическое значение.

После выявления жалоб больного и проведения общего осмотра, уже можно предположить заболевание той или иной системы организма. Если мы подозреваем патологию ССС, то начинаем осмотр области сердца.

Сердце лежит в нижней части переднего средостенья, располагаясь за грудиной так, что 2/3 его лежит выше основания мечевидного отростка и 1/3 ниже его. Средняя линия тела (linea media anterior) делит сердце на две неравные части: правую (1/3) и левую (2/3). У женщин сердце расположено несколько выше, чем у мужчин, вследствие высокого стояния диафрагмы. У гиперстеников отмечается поперечное положение сердца, а у астеников продольное (висячее, капельное сердце).

Осмотр области сердца производится в непринужденном положении больного при спокойном его дыхании, в положении стоя и лежа.

Во время осмотра прежде всего необходимо обратить внимание на деформацию грудной клетки в области сердца — сердечный горб (dibbus cardiacus). Сердечный горб свидетельствует об изменениях правого желудочка (гипертрофия его мышцы и увеличение полости), которые произошли в раннем детском возрасте. Увеличенный правый желудочек при каждом сокращении оказывает давление на грудную клетку, что при еще не произошедшем окостенении ребер приводит к их деформации. Следовательно, наличие сердечного горба свидетельствует о возникновении заболевания в раннем детском возрасте или о наличии врожденного порока сердца (В норме, конечно, никакого горба – нет).

Особое внимание во время осмотра области сердца следует обратить на ритмичное выпячивание на ограниченном участке — верхушечный толчок, который обусловлен ударами верхушки сердца (левый желудочек) о переднюю грудную клетку. Верхушечный толчок хорошо виден глазом у худых людей в пятом межреберном промежутке, на 1,0–1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии (короче может быть виден и в норме).

У больных с гипертрофией правого желудочка может наблюдаться пульсация в области 4–5-го межреберных промежутков между грудинной и окологрудинной линией (слева от грудины), это — сердечный толчок (в норме быть не должно).

После осмотра области сердца, мы приступаем к её пальпации. Прежде всего мы доииследуем верхушечный толчок, но теперь пальпаторно (определяем его локализацию, протяжённость и силу).

Для определения местонахождения верхушечного толчка врач кладет ладонь правой руки на область сердца таким образом, чтобы основание ее находилось у левого края грудины, а верхушки пальцев у передней аксиллярной линии. Затем для более детального изучения на верхушечный толчок кладутся указательный палец и средние пальцы. В норме верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1,0–1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Положение верхушечного толчка может меняться как от экстракардиальных (внесердечных), так и от интракардиальных причин. Внесердечные причины: гидроторакс (сердечный толчок смещается к здоровой стороне); при высоком стоянии дифрагмы из-за асцита, метеоризма, беременности (смещается вверх). Внутрисердечными причинами, ведущими к изменению локализации верхушечного толчка (чаще смещение его влево), могут быть: расширение и гипертрофия левого желудочка, увеличение правого желудочка, а также скопление жидкости в полости перикарда (выпотной перикардит).

Протяженность верхушечного толчка в норме 2,0–2,5 см. Если протяженность верхушечного толчка менее 2 см, то говорят об ограниченном верхушечном толчке, если больше 2,5 см — о разлитом. Ограниченный верхушечный толчок бывает в тех случаях, когда сердце оттеснено от грудной клетки кзади. Чаще всего это бывает как следствие эмфиземы легких (понижение эластичности легочной ткани и стойкое расширение легких). Разлитой верхушечный толчок связан с более близким прилеганием сердца к передней грудной клетке, что наблюдается при расширении полости левого желудочка (дилатации).

Сила верхушечного толчка — это сила сопротивления, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Сила верхушечного толчка может изменяться под влиянием как экстра-, так и интракардиальных влияний. Ослаблению верхушечного толчка способствуют заболевания, при которых сердце отдаляется от грудной клетки (эмфизема легких, выпотной перикардит, экссудативный плеврит, ожирение, отеки подкожной клетчатки). Интракардиальные причины ослабления верхушечного толчка связаны с ослаблением сердечной деятельности (дистрофические изменения в сердечной мышце, миокардиты). Усиленный верхушечный толчок встречается при тонкой грудной клетке, гипертрофии сердечной мышцы (левого желудочка), усилении сердечных сокращений (повышении артериального давления).

При пальпации области сердца существенное значение имеет выявление симптома, носящего название систолического и диастолического дрожания (кошачьего мурлыканья — fremissement cataire). Этот симптом был впервые описан Корвизаром и получил свое название потому, что при пальпации области сердца ощущается как бы мурлыканье кошки. Диастолическое дрожание выявляется на верхушке сердца. Систолическое — на основании — и в первом и втором межреберных промежутках. Связано это с появлением низкочастотных шумов: на верхушке при митральном стенозе, на основании — при аортальном стенозе (В норме кошачьего мурлыканья – нет).