Задача №1

Больной К. 42 лет жалуется на загрудинную боль давящего, сжимающего характера, возникающую при обычной ходьбе с иррадиацией в левую лопатку и плечо, купирующуюся приемом таблетки нитроглицерина. Считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые отметил появление боли при быстрой ходьбе. К врачам не обращался, по совету знакомых принимал нитроглицерин с положительным эффектом. В последнее время загрудинная боль участилась, усилилась, стала беспокоить при обычной физической нагрузке. Обратился к врачу и был госпитализирован.

1. О каком синдроме можно думать?

Ответ: синдром острой коронарной недостаточности (нестабильная стенокардия)

2. Перечислить меры профилактики.

· отказ от курения

· адекватные физ. нагрузки

· рациональное питание (для поддержания веса в норме и снижения риска развития дислипопротеидемии)

· лечение хронических заболеваний (АГ, СД)

· периодическое обследование ССС

3. Какие лабораторные исследования надо провести пациенту?

Ответ: биохимический анализ крови

(Лабораторные исследования в данном случае имеют вспомогательное значение)

4. Какие инструментальные исследования надо провести пациенту?

· ЭКГ

· Холтеровское мониторирование

· ЭхоКГ

· Изотопная сцинтиграфия

· Ангиография

5. Какие изменения могут быть выявлены при обследовании?

Лабораторные исследования (бх анализ): дислипопротеидемия (↑ общ. ХС, ↑ЛПНП и ЛПОНП, ↑ТАГ, ↓ЛПВП, ↑индекс атерогенности) – показатели, характерные для атеросклероза (наиболее частая причина стенокардии)

+ при нестабильной стенокардии: ↑КФК, незначительно ↑МВ-КФК, незначительно ↑ тропонины (или верхняя граница нормы); на фоне лечения показатели снижаются или остаются на прежнем уровне (в отличие от ИМ, при котором показатели растут) – информация от Павловой

Инструментальные исследования:

· ЭКГ (в момент приступа): депрессия сегмента ST и изменение зубца T (↓ амплитуды/уплощение/инверсия/«готический» зубец)

· Холтеровское мониторирование: транзиторная депрессия сегмента ST, наблюдающаяся дольше 30с несколько раз в сут.

· ЭхоКГ: некоторое увеличение размеров ЛЖ (как систолического, так и диастолического), выявление зон акинезии, дискинезии и гипокинезии (изменения могут быть как во время приступа, так и постоянно)

· Изотопная сцинтиграфия: выявление очагов нарушения накопления изотопа, т.е. очагов ишемии миокарда

· Ангиография: стеноз коронарных артерий

Задача №2

В отделение поступил больной С., 32 лет с жалобами на одышку в покое, приступы удушья по ночам, кашель, кровохарканье, отеки на ногах. В детстве часто болел ангинами, позднее диагностирован порок сердца.

Объективно: Состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Выраженный акроцианоз. Набухание шейных вен. Отеки голеней и стоп. Признаки правостороннего гидроторакса.

1. О каком синдроме можно думать?

Ответ: хроническая сердечная недостаточность (бивентрикулярная)

2. Назвать причины данного синдрома.

Ответ: поражение сердечных клапанов при ревматизме (скорее всего комбинированный порок), т.к. в анамнезе частые заболевания ангинами

Ангину вызывает β-гемолитический стрептококк группы А. Заражение м/о → ангины → сенсибилизация макроорганизма АГ-ами стрептококка, которые имеют схожую АГ-структуру с миокардом → запуск аутоиммунных механизмов

3. Какая стадия заболевания?

Ответ: стадия 2В (застой в БКК, в МКК, признаки СН в покое, ортопноэ, выраженный акроцианоз, массивные отеки, гидроторакс)

4. Назовите характеристики отёков, при данном синдроме

· прежде всего отеки проявляются на НК (развиваются, начиная с периферии)

· плотные и малосмещаемые

· сочетаются с выраженным цианозом

· кожа над отеками гладкая, блестящая, истонченная

5. Какие данные можно ожидать при аускультации лёгких.

У больного альвеолярный отек легких (осложнение ЛЖСН) и правосторонний гидроторакс → данные при аускультации:

· на стороне гидроторакса (в местах укорочения перкуторного звука) – ослабление/отсутствие дыхания

· над остальной поверхностью – мелкопузырчатые, влажные, незвучные хрипы