Диагностическое значение - постановка предварительного диагноза

23. Правила и последовательность выполнения осмотра при патологии печени. Диагностическое значение.

Первоначально при осмотре обращают внимание на конституцию и массу тела человека. Так, например, значительное снижение массы тела вплоть до кахексии наблюдается при циррозе печени, злокачественной опухоли печени, желчных путей.

При осмотре кожи и слизистых оболочек наибольшее значение имеет желтуха (icterus), которая может быть различной интенсивности и оттенка. При незначительной её степени (субиктеричность) осмотр необходимо производить при дневном свете. Раньше всего желтуха появляется на склерах глаз, мягком небе, уздечке (нижней поверхности языка). При гемолитической желтухе кожа обычно лимонно-желтая (flavinicterus). Желтозеленый (verdinicterus) цвет кожи связан с накоплением в ней биливердина и всречается при механических желтухах; если же последняя сохраняется долго, то кожа приобретает черновато-бронзовую окраску (melasicterus). У больных с хроническими заболеваниями печени кожа приобретает темно-грязный оттенок. При осмотре кожных покровов можно увидеть следы расчесов (кожный зуд), наблюдаемые у больных с длительным холестазом. Кроме того, на коже (паренхиматозная, механическая желтуха) можно увидеть проявления геморрагического диатеза – петехиальная сыпь, кровоизлияния в кожу. При осмотре больного также можно видеть следы расчесов на коже, гемморагии в виде петехий, синяков, что свидетельствует о выраженной печеночной недостаточности - уменьшение выработки протромбина, фибриногена, нарушение обмена витамина К.

При осмотре следует обращать внимание на кисти рук, где могут наблюдаться двоякие изменения:

1.так называемые «печеночные ладони»

2.изменение пальцев типа «барабанных палочек» «печеночные ладони» - это симметричное покраснение кожи в области тенара и гипотенара, являющееся симптомом длительного течения хронического гепатита или цирроза печени.

Таким же изменениям могут подвергнуться подошвы стоп. «барабанные палочки» - это утолщение концевых фаланг, появляющееся обычно при холестатической форме гепатита или цирроза печени. Истинные механизмы генеза этих симптомов еще неясны

Частым и важным симптомом хронических заболеваний печени являются так называемые “сосудистые звездочки” (телеангиоэктазии), наиболее часто располагающиеся на шее, лице, плечах, спине. Наряду с ними у этих больных можно увидеть гиперемию ладоней и подошв, особенно в области тенора и гипотенора. У больных с хроническими заболеваниями печени можно встретить малиновый язык с ладной поверхностью, у мужчин – увеличение грудных желез (гинекомастию). Живот может быть увеличен в объеме за счет скопления жидкости в брюшной полости (асцит). Иногда – может быть распластан с выбухающими боковыми отделами (“лягушачий живот”). Это наблюдается при небольшом количестве свободной жидкости и в горизонтальном положении больного. При асците можно увидеть выпячивание пупка (пупочная грыжа) вследствие расширения пупочного кольца. Осмотр живота может выявить наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке (признак портальной гипертензии). Это анастомозы между системами воротной и полыми венами (верхней и нижней) расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка, лучеобразно расходящиеся от него, образуют так называемую “caput medusae”. Во время осмотра живота можно увидеть его ассиметрию: неравномерное увеличение отдельных его областей. Это, как правило, связано с увеличением либо печени, либо селезенки. Выпячивать брюшную стенку может желчный пузырь при значительном его увеличении (водянка, эмпиема, рак общего желчного протока, головки поджелудочной железы).

Полезно запомнить, что сосудистые звездочки, «печеночные ладони», расширение подкожных вен живота, асцит, гинекомастия, редкие волосы, атрофия тестикул и истощение называют периферическими признаками цирроза печени. Действительно, наличие этих признаков является в большинстве случаев достаточным для постановки вероятного диагноза цирроза печени

Таким образом осмотр дает врачу ценнейшую информацию о заболеваниях печени и желчных путей и помогает дальше развивать диагностическую гипотезу.