39. Экстра- и интракардиальные шумы. Механизм их образования. Места выслушивания. Диагностическое значение. Отличия органических и функциональных кардиальных шумов.

В отличие от тонов шумы сердца более продолжительны, выслушиваются на фоне тонов, более продолжительны.

Шумы сердца делятся на экстра- и интракардиальные.

Характеристика шума.

1. Локализация. 2. Продолжительность 3. Интенсивность/громкость. 4. Проводимость 5. Отношение к систоле и к диастоле. 6. Постоянность во времени ( органические постоянные, функциональные – изменчивы и непостоянны).

Экстра – шум трения перикарда, плевро-перикардиальный шум и кардиопульмональный шум. (более подробно о них в следующем вопросе).

Интракардиальные – делятся на

1) Органические

2) Функциональные – возникают в органически неизмененном сердце, при изменении функции (понижение вязкости крови, повышение скорости кровотока). Эти шумы непродолжительные, изменчивые, более нежные, выслушиваются на ограниченном участке (лучше всего на верхушке и чаще на легочной артерии)

Отличия – органические шумы возникают при наличии какой-либо патологии (клапанные нарушения, дефекты в перегородках, поражения аорты или легочного ствола). Они чаще систолические, но могут быть и в диастолу, тогда как функциональные шумы выслушиваются только в систолу. Органические шумы проводятся в другие области, функциональные нет.

Механизм образования органических шумов.

Делятся на 2 вида – мышечные и клапанные.

Мышечные – или дилятационные – из-за дилатации желудочков, так же из-за миокаритов, кардиомиопатий и т.д. Камеры сердца расширяются, при этом расширяются и отверстия клапанов, что ведёт к появлению относительной недостаточности клапанов. Происходит регургитация крови, ламинарный кровоток меняется на турбулентный, который и шумит. Трикуспидального и двустворчатого – систолические шумы. Недостаточность клапана легочной артерии – диастолический шум Грехема-Стила.

Клапанные шумы. Механизм тоже из-за турбулетного кровотока возникает шум.

Характер шума	Особенность поражения клапанов	Место выслушивания
Систолический	Недостаточность митрального клапана	На верхушке сердца
Диастолический	Стеноз митрального отверстия	На верхушке сердца
Систолический	Стеноз устья аорты	Во втором межреберье справа у грудины
Диастолический	Недостаточность аортальных клапанов	Во втором межреберье справа у грудины
Систолический	Стеноз легочной артерии	Во втором межреберье слева у грудины
Диастолический	Недостаточность клапанов легочной артерии	Во втором межреберье слева у грудины
Систолический	Недостаточность трехстворчатого клапана	В области прикрепления мечевидного отростака к грудине
Диастолический	Сужение правого атриовентрикулярного отверстия	В области прикрепления мечевидного отростака к грудине

Функциональные шумы – их появление связано с ускорением движения кров (анемия, тиреотоксикоз), также с увеличением тонуса папиллярных мышц - возникает относительная недостаточность клапанов сердца (дистонические шумы, феномен порхающей хорды, пролапс митрального ).

Проведение органических шумов – при недостаточности митрального клапана – в левую аксиллярную область, при его стенозе – в область верхушки сердца.

При аортальном стенозе – на сонных артериях, при аортальной недостаточности – в точке Боткина-Эрба. При трикуспидальной недостаточности – к правым границам относительной сердечной тупости.

Диастолический шум не всегда улавливается на всем протяжении диастолы. В начале диастолы слышен протодиастолический шум, в середине её – мезодиастолический, в конце – пресистолический. Систолический шум может занимать всю систолу – голосистолический, и середину её – мезосистолический шум