4. Плазменное звено гемостаза и антигемостаза. Коагулопатии

системагемостаза -с овокупность компонентов кровеносных сосудов , крови и их взаимодействий, которая обеспечивает поддержание целостности кровеносных сосудов, жидкое состояние крови внутри сосудов и остановку кровотечения при повреждении сосуда.

Механизмы гемостаза запускаются при повреждении эндотелия (травмы, операции, другие патологические процессы), когда кровь вступает в контакт с соединительной тканью субэндотелиального слоя.

Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз состоит в образовании в месте повреждения тромбоцитарного тромба. Этот процесс начинается в первые секунды после повреждения и играет ведущую роль в остановке кровотечения из капилляров, мелких артериол и венул.

Коагуляционный (вторичный) гемостаз , или свертывание крови, протекает в течение нескольких минут и представляет собой каскад реакций между плазменными белками , заканчивающийся образованием нитей фибрина . Благодаря этому останавливается кровотечение из крупных сосудов и предотвращается их возобновление через несколько часов или суток.

Сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз тесно связаны друг с другом.

Процесс протекания плазменного гемостаза можно условно разделить на три фазы.

Первая фаза – протромбиназообразование, представляет собой многоступенчатый процесс, в результате которого в крови накапливается комплекс факторов, способных превратить протромбин в тромбин, поэтому комплекс называется протромбиназой. Эта фаза длится от 4 мин 50 с до 6 мин 50 с.

Показатели, характеризующие первую фазу:

-Время свертывания крови

-Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

-Активность XII фактора

-Активность XI фактора

-Активность IX фактора

-Активность VIII фактора

-Активность X фактора

Вторая фаза – тромбинообразование. В эту фазу протромбиназа вместе с факторами коагуляции V, VII, X и IV переводит неактивный фактор II (протромбин) в активный фактор IIа – тромбин. Эта фаза длится 2 - 5 с.

Показатели, характеризующие вторую фазу:

-Протромбиновое время

-Активность V фактора

-Активность VII фактора

-Активность II фактора

Третья фаза – фибринообразование. Возникший тромбин отщепляет от молекулы фибриногена два пептида А и В, переводит его в фибрин – мономер, который под воздействием других факторов превращается в медленно и ограниченно растворимую форму, составляющую основу кровяного сгустка. Эта фаза длится 2 – 5 с.

Показатели, характеризующие третью фазу:

-Концентрация фибриногена в плазме

-Активность XIII фактора в плазме

-Тромбиновое время

Противосвертывающая (антикоагулянтная) система

Сохранение крови в жидком состоянии во многом определяется наличием в кровотоке естественных веществ, обладающих антикоагулянтной активностью. Вещества, обладающие антикоагулянтной активностью, постоянно синтезируются в организме и с определенной скоростью выделяются в кровоток. К ним относятся: антитромбин III, гепарин, протеины С и S, недавно открытый ингибитор тканевого пути свертывания – TFPI, a2 – макроглобулин, антитрипсин и др. В процессе свертывания крови, фибринолиза из факторов свертывания и других белков также образуются вещества, обладающие антикоагулянтной активностью. Антикоагулянты оказывают выраженное действие на все фазы свертывания крови, поэтому исследование их активности при нарушениях свертывания крови очень важно.

Показатели, характеризующие состояние антикоагулянтов:

-Антитромбин III

-Гепарин

-Активированное время свертывания крови

-Протеин С

-Протеин S

Тромбопластинопатии — разновид¬ность коагулопатии с поражением пер¬вой фазы фибринообразования. Они бывают как наследственными, так и приобретенными. Важнейшие наслед¬ственные тромбопластинопатии — это гемофилии.

Под гемофилиями понимают наслед¬ственные дефекты факторов коагуляции, протекающие клинически с тенденцией к кровоточивости, сопровождаемой удли¬нением активированного частичного тромбопластинового времени и нормаль¬ным фибриновым временем.

антигемофильный глобу¬лин (фактор VIII), дефектом гена кото¬рого вызвана гемофилия А.Отсут¬ствующий при этой патологии фактор был назван «предшественником плаз¬менного тромбопластина» (фактор XI), а данная болезнь стала индексировать¬ся как гемофилия С.Гемофилия А — классическая форма гемофилии. Она наследуется рецессив¬но, сцепленно с Х-хромосомой (переда¬ётся матерью, болеют сыновья). Гемофилия В — болезнь Кристмаса (дефицит IX фактора) также наследует¬ся рецессивно, сцепленно с Х-хромосо¬мой, на нее приходится около 10% гемо¬филии, а частота в популяциях в 5-6 раз ниже гемофилии А

Гемофилия С (дефицит XI фактора) охватывает 5% гемофилии и наследует-

ся как аутосомно-доминантная патоло¬гия, причем данное заболевание этни¬чески избирательно и, чаще всего, встречается у евреев-ашкенази.Клиническая картина гемофилии А характеризуется тканевыми гематом-ными кровотечениями, преимуще¬ственно — внутрисуставными, внутри¬мышечными, а при травмах головы — и внутримозговыми.

Лабораторно при гемофилиях А-С обнаруживается удлинение аЧТВ (активированного частичного тромбо-пластинового времени) и нормальное ПВ (протромбиновое время).

Гемофилия В (болезнь Кристмаса) по клиническим проявлениям сходна с гемофилией А: у пациентов отмечаются внутрисуставные и внутримышечные кровоизлияния, обычно возникающие уже в раннем детстве.При гемофи¬лии В бывает полное отсутствие фактора IX или дисфункция циркулирующе¬го девятого фактора. Больные с очень низкими уровнями фактора IX должны проверяться на присутствие ингибито¬ров (аутоантител). Гемофилия С, как уже упоминалось, наследуется аутосомно-доминантно, и может проявляться как у мужчин, так и у женщин. Её клиническое течение сильно варьирует, и какие-то больные совсем не обнаруживают кровотечений, тогда как другие страдают от профуз-ных кровопотерь. Часто отсутствует корреляция между уровнем фактора XI в крови — и тяжестью заболевания. Ге¬мофилия С не обязательно выявляется в детстве, а может быть впервые диагно¬ стирована и во взрослом состоянии