4. Нарушение белкового обмена

Конечные этапы белкового обмена —- это вся совокупность превращений, приводящих к формированию экскретируемых из организ¬ма терминальных азотсодержащих продук¬тов — аммиака, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, индикана, а также и сам процесс их экскреции.Равновесным показателем выведения и образования всех этих продуктов служит уро¬вень остаточного (небелкового) азота сыво-ротки крови. эта величина находится в пределах 15-40 мг/дл. Таким образом, главная составная часть остаточного азота — мочевина. Собственно аммиак представлен в крови в связанном

со¬стоянии. Его молярная концентрация у здорового индивида составляет менее 517 мкмоль/л. В тканях равновесные концентрации аммиака также крайне малы, но скорости его образования и превращения велики, что делает аммиак важнейшим мета¬болитом белка.Большие количества аммиака формиру¬ются при окислительном и неокислитель¬ном дезаминировании. Больше всего аммиака формируют органы с наиболее интенсивным обменом аминокислот и биогенных ами¬нов - мозг, затем идет пе¬чень и ЖКТ (где этот процесс сильно зависит от деятельности микрофлоры и степени на¬рушения переваривания белков, а также ре¬гулярности опорожнения кишечника). Поч¬ки — также активные продуценты аммиака, поскольку такой способ регуляции кислотно-щелочного равновесия, как аммониогенез..Процесс образования карбамида пред¬ставляет цикл реакций (орнитиновый, он же цитруллиновый цикл, в зарубежной литерату¬ре — цикл Кребса-Гензелейта, или цикл мочевины). Многие этапы этих реакций требуют гидролиза макроэргических фос¬фатных связей. Считается, что весь процесс объединения аммиака с СО2 в мочевину об¬ходится печени в значительное количество энергии — 4 макроэргических связи на моль карбамида. Эти расходы оправ¬дываются тем, что в результате ядовитейший аммиак становится частью практически нетоксичной мочевины, которая водораство¬рима и ведет себя, как беспороговое веще¬ство — то есть выводится почкой пропорци¬онально её образованию, а не после преодо¬ления какого-то минимального уровня её плазменного содержания. Если бы этот про¬цесс не происходил, все большее количество кетокислот (прежде всего, а-кетоглутаровой и щавелевоуксусной) связывалось бы с ам¬миаком и расходовалось на его временную нейтрализацию, без регенерации обратно в кетоформу. Рано или поздно, это привело бы к торможению цикла Кребса и развитию тка¬невой гипоксии, прежде всего, в органах, производящих больше всего аммиака — в ча¬стности, в ЦНС. Именно это и наблюдается при срыве мочевинообразования в печени и проявляется нарастающей тканевой гипок¬сией мозга, дающей прекому и кому.Уремия, как терминальная стадия хро¬нической почечной недостаточности, ког¬да конечные продукты азотистого обмена не выводятся из орагнизма, также, по совре¬менным данным, не является мочевинным отравлением, а представляет результат сово¬купного действия на организм более чем 200 других накапливаемых продуктов, которые куда более вредоносны, даже в малых, по сравнению с карбамидом, концентрациях. избыточное накопление карба¬мида не остаётся для организма без послед-ствий, как в силу его осмотического эффек¬та, так и в связи с тем, что при уремии будет снижаться активность аммиак-нейтрализующих реакций, приводящих к его синтезу: ведь продукт из сферы действия реакции не выво¬дится.В конечном итоге, и нарушение выведе¬ния продуктов азотистого метаболизма, так же как нарушение нейтрализации аммиака в мочевину, приводит к дефициту метаболитов цикла Кребса, тканевой гипоксии и коме.Следовательно, глубокие нарушения энергообеспечения клеток возможны как при срыве процессов мочевинообразования (продукционная гиперазотемия), так и при срыве ее выведения с мочой (ретенционная гиперазотемия).Главная причина продукционной гиперазо¬темии — печёночно-клеточная недостаточность. Клинически, продукционной гиперазотемии при этом соответствует симптомокомплекс гепатогенной энцефалопа¬тии — нарушение ритмов сна и бодрствова¬ния, эмоциональная лабильность, дисфория, хлопающий тремор, изменения на ЭЭГ и даже бред, а при более выраженной интокси¬кации немочевинными азотистыми продук¬тами — клиника прекомы и комы, начиная с апатии, летаргии, вплоть до глубокого сна, арефлексии и даже исчезновения болевой ре-акции.Другая причина продукционной гипера¬зотемии — усиленный катаболизм белков (при голодании или при значительном пере¬корме белками). При этом содержание азота аминокислот и аминов также повышается, растёт и синтез мочевины, но при нормаль¬ной функции почек не происходит её накоп¬ления в крови и относительная доля моче-винного азота может снизиться.Ретенционная гиперазотемия характери¬зует, прежде всего, почечную недостаточ¬ность. Нормальные почки концентрируют мочевину при ее выведении более, чем в 70 раз. При нарушениях фильтрации клиренс мочевины снижается. Однако, из-за повы¬шения концентрации мочевины в плазме, баланс ее длительное время может оставать¬ся нормальным при сниженном клиренсе, так как суточное выведение и реабсорбция будут соответствовать потребности.Креатинин представляет собой ангидрид¬ную форму креатина — производного амино¬кислот глицина и аргинина, которое образу¬ется в результате их переамидирования, через гуанидинуксусную кислоту. Последняя ме¬тилируется, причём донором метильной группы выступает еще одна аминокислота — метионин.Креатин активно образуется в печени, миокарде и мышцах. В форме креатинфосфата он несёт макроэргическую фосфатную связь и принимает участие в транспорте энергии от митохондрий к миофибриллам. В норме креатин фильтруется, но почти пол¬ностью реабсорбируется. Креатинин же экскретируется путем фильтрации и секреции, практически, без реабсорбции. Почка кон¬центрирует креатинин примерно в 70 раз.Поскольку креатин — метаболит, в основ¬ном, мышечного происхождения, степень креаатининурии пропорциональна мышечной мас¬се, и для оценки метаболической значимости этого симптома принято учитывать креатини-новый коэффициент (КрК)- количество креатинина в моче в мг за 24 ч на 1 кг массы тела.В норме у мужчин КрК равен 18-32, а у женщин — 10-25. Креатинурия в норме характерна только для новорожденных и беременных женщин. У здоровых взрослых лиц креатина в моче крайне мало. Увеличение выведения креати¬на с мочой происходит при мышечной атро¬фии, в том числе, при наследственных миодистрофиях, генерализованной миастении, миозитах. Такая же картина характерна для голодания, гипертиреоза и любых пролонгированных состояний с отрицатель¬ным азотистым балансом. Считается, что по¬вышение выведения креатина при данных ситуациях сопровождается уменьшением эк¬скреции креатинина и отражает потерю бел¬ка соматическим отсеком организма. При са¬харном диабете и акромегалии, чаще всего, имеется и креатинурия, и креатининурия.