4.Нейрогенная анорексия и булимия. Истощение и кахексия.

НА — болезнь юных девушек и моло¬дых женщин. 95% больных женского пола и у 80% болезнь наступает в первые 7 лет после прихода месячных. Болеют, как прави¬ло, представительницы образованных слоев населения . Подростковые психологи отме¬чают тревожную тенденцию учащения НА по мере торжества в mass media нового идеала женской красоты и социальности.

К НА существует и полигенная наслед¬ственная предрасположенность. Фак¬тором риска является и психоэмоциональ¬ный стресс, в частности, порождённый исходно повышенной массой тела и подрос¬тковым кризисом самооценки.

Основными диагностическими призна¬ками НА служат:

- Дизморфофобия, при которой больная вос¬принимает собственный вес как повышен¬ный, собственные формы — как неизя¬щные и испытывает навязчивое стремле¬ние похудеть. Ощущение избыточной массы тела не проходит, а стремление поху¬деть не исчезает, несмотря на истощение.

- Аменорея (первичная или вторичная). Эндокринной основой этого симптома при НА является понижение продукции гонадотропинов гипофиза и инфан¬тильная неотвечаемость аденогипофиза на i ипоталамический люлиберин.

Несмотря на то, что больные хотят есть, они отрицают или преуменьшают такие интерорецептивные ощущения, как го¬лод, утомление, депрессию.. Характерной психологической особенностью жертв НА является большая зависимость от мнений и оценок окружающих, отсут¬ствие уверенности в себе.

- Внешний вид больных нередко включает проявления каротинемической ложной желтухи. На теле имеются пушковые во¬лосы («лануго»).

В основе патогенеза НА лежат нейроэндокринные нарушения. Известно участие гипоталамуса, амигдалы и лимбических структур в формировании пищевого поведения. Так, при разрушении амигдалы возникает исчезновение пищевых предпочтений, то есть еда теряет положительные эмоциональные корреляты. При НА снижена продукция эстрогенов, что вызывает остеопороз. Многие черты эндокринно-метаболической картины НА совпадают с типовыми изменениями, на¬блюдаемыми и при других формах голодания (в частности, нарушения тиреоидной и соматотропиновой регуляции). Однако, продукция вазопрессина понижена, а не увеличена как при многих других формах голодания.

Наиболее интересной особенностью гор¬мональной регуляции при НА считается об¬наруженная у значительного числа пациен¬ток с этим диагнозом аномально высокая концентрация кахексина в крови. В спинномозговой жидкости больных НА отмечается повышенная концентрация аппетит-подавляющего гормона холецистокинина.

Несмотря на лечение, болезнь рецидиви¬рует всю жизнь и может вызвать гибель боль¬ных (больничная летальность до 6%) — от ис¬тощения и сопутствующей гипокалиемии, вызывающей аритмии.

Более мягкой формой того же расстрой¬ства, что и НА, считается нейрогенная були¬мия. При булимии попытки сбросить вес не характеризуются той степенью самоотрече¬ния и фанатизма, как при НА. Поэтому, че¬рез некоторое время соблюдения диеты сле¬дует эпизод «запойной еды», когда больная поглощает огромное количество пищи, причём, совсем не относящейся к делика¬тесам. Рекордный уровень ежедневного по¬требления энергии при этом превышает 50 000 ккал/сутки! После такого пароксизма наступает раскаяние и попытки «очис¬титься» в том числе —с помощью индук¬ции рвоты и применения слабительных.

В отличие от НА, при нейрогенной були¬мии вес держится в норме или понижен слегка. В отличие от других форм булимии, приступы повышенного аппетита чередуют¬ся с периодами отказа от еды и попытками «чисток». Нейрогенная булимия встречается в несколько раз чаще, чем НА. Ее развитию способствуют наслед¬ственная предрасположенность и особенно¬сти семейного воспитания. Нейрогенная булимия связана с особенностями продук¬ции эндогенных опиатов после акта еды. Указывалось также на дефицит аппетит-по¬давляющих регуляторов серотонина и холецистокинина в спинномозговой жидкости пациенток на высоте булимического при¬ступа. При нейрогенной булимии, в отличие от НА, продукция Л Г в ответ на люлиберин и секреция пролактина повышены, половая

функция более чем у половины больных со¬хранна. В целом, эта фор¬ма расстройства пищевого поведения проте¬кает более благоприятно, чем НА.

Вместе с тем, эпизоды рвоты приводят к эзофагиту, фарингиту, аспирационным брон-холёгочным нарушениям и аритмиям, которые могут вызвать смертельный исход. С течением вре¬мени у больных прогрессирует депрессия, при тяжелой булимии не менее 5-6 % из них предпринимают суицидные попытки. Оба расстройства протекают у мужчин тяжелее, чем у женщин.

Истощение и кахексия.

Истощение характери¬зуется понижением жировых запасов орга¬низма. При этом существенное повышение смертности начинается при 20—25% дефици¬те индекса массы тела (ниже 20 кг/м}). Край¬няя степень истощения, с потерей более чем 50% от нормальной массы тела называется кахексией.

Кахексия может быть экзогенной — при голодании, и эндогенной-см далее. Церебральная или психогенная форма наблюдается при нейрогенной анорексии — булимии. Это заболева¬ние, в патогенезе которого особенно важна гиперпродукция кахексина и других пепти¬дов, угнетающих активность центров голода и стимулирующих катаболизм. В последнее время появились дан¬ные, что кахексин препятствует действию эндотелиальной липопротеиновой липазы и переходу жирных кислот в адипоциты.

Кахексия и афагия развиваются при нару¬шении продукции нейропептида Y в гипота-ламических вентро-латеральных ядрах. Это может быть результатом некроза соответству¬ющих клеток под действием травм, опухолей, нарушений кровообращения. При болезни Симмондса развивается гипопитуитаризм с сочетанным поражением вентро-латераль-ного гипоталамуса. Это ведет к анорексии и крайнему истощению.Сам по себе гипопитуитаризм, без гипоталамических нарушений, к кахексии не ведет и может даже сопровождаться ожире¬нием. Известное значение при гипоталамо-гипофизарной форме кахексии имеет и вто-ричная надпочечниковая недостаточность, развивающаяся у таких больных.

При нейрогенной анорексии гиперпро¬дукция кахексина может считаться первич¬ной. Все эти состояния сопровожда¬ются вторичной гиперкахексинемией, сни¬жением аппетита, усилением катаболизма и истощением жировых запасов. Примерами могут служить раковая кахексия, раневое и ожоговое истощение, кахексия при туберку¬лёзе, некоторых аутоиммунных болезнях. При онкологических заболеваниях причины кахексии множественны. Кроме кахексина, обнаружен протеогликан, синтезируемый в организме раковых больных, который уско¬ряет расщепление белка в мышцах и других тканях больных. Какое-то значение придают и эффекту метаболического обкрадывания организма хозяина опухолевыми клонами, которые значительно менее эффективно ис¬пользуют энергоресурсы.

Установлено, что тканевые макрофаги увеличивают продукцию кахексина и при хронической венозной гиперемии. Именно это служит одним из ведущих механизмов кахексии при хронической сердечной не-достаточности. Дополнительными фактора¬ми, усугубляющими истощение у таких боль¬ных, считаются застой и нарушение всасыва-ния в кишечнике, нарушения усвоения пищевых веществ в застойной печени, рвота и анорексия при интоксикации сердечными гликозидами, а также увеличение основного обмена.

Важной причиной кахексии служит гипоинсулинизм. При инсулинопеныческом сахар¬ном диабете выпадают анаболические функ¬ции инсулина в отношении липидов и белков. К исхуданию приводят гиперглюкагонемия при глюкагономах и гиперсоматостатинемия — при соматостатиномах. В обоих случаях понижается продук¬ция и возрастает расщепление жиров в адипоцитах.

Крайнее истощение развивается при хро¬нической недостаточности функций корко¬вого вещества надпочечников (болезни Аддисона), в связи с гипокортицизмом. При этом имеет значение отсутствие липогенетического действия глюкокортикоидов. Однако, от¬части снижение веса здесь обусловлено и обезвоживанием, характерным для таких больных из-за усиленных потерь натрия.

Кахексия присутствует при тяжелых дли¬тельных поражениях ЖКТ, связанных с ма-льабсорбцией. Отчасти, это вызвано наруше¬нием усвоения пищи, кроме того имеет зна¬чение повышение продукции кахексина при инфекционных, онкологических и аутоим¬мунных поражениях ЖКТ,

Таким образом, в патогенезе большинства форм истощения, не связанного с экзоген¬ным голоданием, в настоящее время решаю¬щее значение придают не простому дефици¬ту калорий, а нарушениям сигнальных взаи¬моотношений с участием кахексина и других регуляторов.

Местные формы утраты жировых запасов

Существуют также локальные и региональ¬ные разновидности утраты жировых запа¬сов — липоатрофии. Среди них большой интрес представляют болезнь Барракера-Симмондса, генерализованная липоатрофия, се¬мейная аутосомно-доминантная липодистро-фия и некоторые другие местные формы.

Утрата жировой ткани очагового характе¬ра наступает и при остром некротическом панникулите.

Генерализованная липоатрофия (липоатрофический диабет) характеризуется приоб¬ретенной или наследственной аутосомно-рецессивной атрофией периферической и висцеральной жировой ткани (щадится только околосуставной, эпидуральный, рет-роорбитальный, ладонный и подошвенный жир, а при приобретенных формах — лице¬вой). Болезнь сопровождается гиперлипопротеинемией V типа, стеатозом печени, иногда вторичным ксантоматозом, и все¬гда — инсулинорезистентным сахарным диа¬бетом. Приобретенные формы провоцируют¬ся инфекциями, особенно часто мононуклеозом, корью и коклюшем, могут проявиться при болезни фон Базедова и беременности.

У больных липодистрофией иногда фиксируются высокие титры аутоан-тител к инсулиновым рецепторам. Адипоциты теряют жир и приобретают фибробласто-подобный вид.

При генерализованной форме предпола¬гают наличие в крови липидмобилизующих факторов. Не ис¬ключен дефицит естественного ингибитора гормонозависимой липазы или выпадение липогенетического действия инсулина. Бло¬када действия инсулина носит комбиниро¬ванный рецепторно-пострецепторный ха¬рактер. Поскольку инсулинорезистентность в печени и мышцах выражена меньше, чем в жировой ткани, кетоацидоз при данной ано¬малии встречается редко.

При парциальных формах пересадка жи¬ровой ткани со здоровых участков в атрофичные приводит к их вовлечению в атрофию, обратная трансплантация ведет к прекраще¬нию потери триглицеридов в аутотрансплантате. . При данной форме липодистрофии имеется ускорение роста в препубертатном периоде, зависящее от имитации эффектов инсулиноподобного фактора роста избыт¬ком инсулина. У женщин наблюдаются гир-сутизм, поликистоз яичников, у лиц обоего пола часты поражения почек и бывает сни¬жен интеллект. Стеатоз печени может закон¬читься циррозом. Регулярно отмечается не¬специфический кожный симптом инсулино-резистентности acantosis nigricans в виде бархатистых темных пятен на коже. Инте¬ресно, что очаговой липоатрофии способ¬ствует подкожное введение инсулина при ИЗСДI, а ее очаги нередко образуются имен¬но в области инъекций.

Болезн ь Барракера - Симмондса (приобретенная парциальная липодистрофия) пора¬жает, почти исключительно, женщин. Забо¬левание характеризуется чаще всего прогрес¬сирующей нисходящей атрофией жировой ткани, начиная с головы («голова мертвеца») вниз, вплоть до охвата всей верхней полови¬ны туловища. Жир на бёдрах и ягодицах не только сохраняется, но и может дополни¬тельно откладываться. Болезнь, скорее всего, носит иммунопатологический характер, ибо при ней регулярно обнаруживают дефицит факторов комплемента.

Известны и другие локальные липоатрофические синдромы: аутосомно-доминантная л ипоатрофия конечностей, сочетанная с синдромом Ригера (пороки развития зубов и глаз); опоясывающая абдоминальная л ипоат¬рофия у грудных детей, циркулярная и полу¬циркулярная л ипоатрофия конечностей и т.д.

Панникулит представляет собой острое воспаление жировой клетчатки, охватываю¬щее очаги в пределах ее долек. Панникулит протекает остро, заканчивается некрозом жировой ткани, сопровождается иногда ли¬хорадкой, ответом острой фазы и лейкемоид-ной реакцией. В развитии этого нарушения большое значение имеет дефицит ингибито¬ров протеаз. Наибо¬лее тяжелая форма некротического паннику¬лита — диссеминированный некроз жировой ткани — наблюдается при остром панкреати¬те и распадающихся опухолях поджелудоч¬ной железы. Ее характерным осложнением подчас служит гипокальциемия из-за связы¬вания кальция мылами, образующимися в разрушаемой жировой клетчатке.