2. Этиологическая классификация лихорадок.Типы температурных кривых при лихорадке.Пиротерапия.

Лихорадка может возникнуть под влиянием самых разнообразных причин. Вещества, вызывающие ее, называют пирогенными. К ним относятся микробные тела и их токсины, продукты распада белков ткани, лейкоцитов, а также ряда других высокомолекулярных веществ экзогенного и эндогенного характера. В зависимости от природы пирогенных веществ принято различать два типа лихорадок: инфекционную и неинфекционную. Инфекционные лихорадки встречаются обычно при инфекционных и инвазионных заболеваниях: сибирской язве, мыте, туберкулезе, бруцеллезе, контагиозной плевропневмонии, гемоспоридиозах и др. Лихорадочным действием (пирогенностью) обладают распавшиеся микробные тела, гельминты и их токсины, а также продукты распада белков тканей, возникших в организме в результате воздействия микробных ядов. Пирогенность зачастую не идет параллельно с патогенностью. Например, столбнячные бациллы вызывают тяжелое заболевание, не сопровождающееся значительной лихорадочной реакцией. К неинфекционным асептическим лихорадкам относятся белковая, солевая, медикаментозная и нейрогенная. Белковая лихорадка возникает при скоплении в организме продуктов белкового распада, образующихся в нем при кровоизлияниях, омертвении тканей, гемолизе, злокачественных опухолях, а также при введении в организм или всасывании через кишечную стенку в кровь чужеродных белков и продуктов их распада. Изменения в органах и системах при лихорадке. Кроме расстройств терморегуляции, при лихорадке наблюдается и целый ряд других, нетемпературных изменений, в том числе нарушения об¬мена веществ, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, секреторных и экскреторных функций. Возникает целый комплекс явлений.

Наиболее отчетливые изменения при этом наблюдаются в систе¬ме кровообращения. По правилу Либермейстера, повышение тем¬пературы на ГС сопровождается учащением пульса на 8—10 ударов. Поскольку локальное согревание узла — водителя ритма сердца — сопровождается учащением сокращений сердца, то этим объясняют и тахикардию при лихорадке. Кроме того, имеет значение повыше¬ние тонуса симпатических нервов. Ударный и минутный объем крови увеличиваются. В I стадии лихорадки артериальное давление может повышаться, происходит сужение сосудов кожи и их рас¬ширение во внутренних органах. В III стадии при критическом сни¬жении температуры может наступить коллапс вследствие резкого снижения тонуса артерий.

Тахикардия при лихорадке отмечается не всегда. При некоторых инфекционных заболеваниях температура повышается и в то же время наблюдается брадикардия. Примером этого являются брюшной и возвратный тиф.

Внешнее дыхание в I стадии лихорадки несколько замедляется. В дальнейшем, при достижении максимальной температуры, дыха¬ние учащается, иногда в 2—3 раза. Поскольку при этом глубина ды¬хания уменьшается, то легочная вентиляция существенно не изме¬няется. Нарушение частоты дыхания является следствием повыше¬ния температуры головного мозга, которое вызывает учащение ды¬хания (полипноэ).

Система пищеварения при лихорадке подвергается значитель¬ным изменениям — угнетается отделение слюны (язык сухой, обло¬женный), уменьшается количество и снижается кислотность желу¬дочного сока, ухудшается аппетит.

Лихорадка сопровождается изменениями эндокринной систе¬мы — активизируется система гипофиз — надпочечники, наблюдают¬ся признаки стресса. При инфекционной лихорадке усиливается выброс гормонов щитовидной железы, что обеспечивает повышение основного обмена.

В центральной нервной системе наблюдаются изменения возбу¬дительных и тормозных процессов. На электроэнцефалограмме по¬является медленный альфа-ритм, характерный для торможения коры большого мозга. При введении пирогенов у человека могут от¬мечаться бессонница, чувство разбитости, усталость, головная боль. При инфекционных заболеваниях все эти явления протекают значи¬тельно тяжелее: с потерей сознания, бредом,

галлюцинациями. Так как эти явления наблюдаются и при умеренном повышении тем¬пературы, то они, очевидно, связаны не столько с повышением тем¬пературы, сколько с интоксикацией.

Основной обмен при лихорадке повышен, хотя прямая связь меж¬ду активизацией обмена и повышением температуры отсутствует. Азотистый баланс при ряде инфекционных заболеваний становится отрицательным.

Для лихорадки характерно изменение водно-электролитного об¬мена. В I стадии наблюдается увеличение диуреза вследствие повы¬шения артериального давления и прилива крови к внутренним орга¬нам. Во II стадии, в результате усиления продуцирования альдос-герона, в тканях задерживается натрий, а следовательно, и вода. Диурез уменьшен. В III стадии увеличивается выведение хлоридов, в том числе натрия хлорида, вода «покидает» ткани, увеличивается количество мочи и пота.

В практике медицины выделяют определённые типы температурных кривых:

- Преходящего типа (febris ephemera) — од¬нократная кратковременная «свечка» температу¬ры продолжительностью несколько часов. Этот тип - при нетяжёлом течении псевдотуберкулёза и при задержке молока у некормящих родильниц (молочная лихорадка).

- Постоянного типа (febris continua): Температура, поднявшись до высоких цифр, держится на них более или менее долго, без резких суточных колебаний (не более 1 гра¬дуса). Примеры — крупозная пневмония, брюшной и сыпной тиф.

- Послабляющая (J'ebris remittens): Сходна с температурной кривой постоянного типа, но имеет несколько более выраженные размахи суточных колебаний (1-3 градуса), причем до нормы температура не опускается. Так про¬исходит в конце брюшного тифа, а иногда — на протяжении всей болезни. Подобным об¬разом могут протекать бронхопневмония, ту¬беркулез, экссудативный плеврит, многие ви¬русные инфекции и асептические лихорадки.

-Перемежающаяся (Febris inter mitt ens) — форма, имеющая большие размахи со сниже¬нием утренней температуры до нормы и ниже. Встречается при острых гепатитах, при тубер¬кулезе и сепсисе. Часто характеризуется отдель¬ными кратковременными приступами повыше¬ния температуры — это пароксизмы, отделен¬ные друг от друга периодами апирексии.

- Истощающая, изнуряющая, гектичес-кая {Jebris hectica) — форма с длительным те¬чением и большими суточными колебаниями температуры (до 3 -5 градусов) встречается при сепсисе, глубоких очаговых и системных инфекциях, например, тяжелом прогрессиру¬ющем туберкулезе, злокачественных опухо¬лях. Нередко при гектической лихорадке про¬исходит извращение суточного ритма с утрен¬ними пиками и вечерним спадом температуры.

- Неправильная, атипическая (febris atypica): с неравномерным беспорядочным че¬редованием высоких подъемов и падений (ре¬миссий) температуры — встречается главным образом при сепсисе.

Из-за применения противоинфекционной химиотерапии и антипиретиков классические температурные кривые встречаются всё реже и перестали обладать былым дифференциаль¬но-диагностическим значением.

Пиротерапия — метод лечения различных заболеваний с помощью искусственного повышения температуры тела человека, или искусственного вызывания гипертермии.

Эффект пиротерапии частично основан на повышении специфического и неспецифического иммунитета при более высокой температуре тела, на том, что при более высокой Т интенсивнее происходит синтез антител, интерферонов, интерлейкинов и других цитокинов. Частично эффект пиротерапии обусловлен общим повышением интенсивности окислительного метаболизма и усиленным образованием токсичных для микроорганизмов и паразитов свободных радикалов при более высокой температуре. Также играет роль усиление лейкопоэза и развитие гиперлейкоцитоза, усиление хемотаксиса и фагоцитарной активности лейкоцитов при повышении Т. Именно с иммуностимуляцией связывают эффективность пиротерапии при многих вялотекущих, хронических инфекционных заболеваниях, в норме протекающих без температурной реакции, без выраженного воспаления и без формирования напряжённого иммунитета.

Вторая причина эффективности пиротерапии при некоторых заболеваниях связана с повышением проницаемости сосудов и тканевых барьеров, в частности, гемато-энцефалического, гемато-офтальмического, гемато-простатического, не только для иммунных клеток и факторов гуморального иммунитета, но и для антибиотиков и других лекарств. Именно с повышением проницаемости гемато-энцефалического барьера для антибиотиков и химиопрепаратов связывают эффективность пиротерапии при сифилитическом энцефалите (прогрессивном параличе), токсоплазмозе ЦНС и других нейроинфекциях. С повышением проницаемости гемато-простатического барьера для антибиотиков связывают эффективность пиротерапии при хроническом простатите. С повышением проницаемости гемато-энцефалического барьера для антидепрессантов и антипсихотиков связывают эффективность пиротерапии при резистентных депрессиях и психозах.

Третья причина эффективности пиротерапии связана с свойствами самих возбудителей некоторых заболеваний, которые не могут размножаться или плохо размножаются при повышении температуры тела хозяина (вне зависимости от иммуностимулирующих свойств повышенной температуры, тут идёт речь о свойствах самого возбудителя). Именно этим свойством — высокой термочувствительностью возбудителя — объясняется эффект пиротерапии при сифилисе.

Сегодня для пиротерапии в основном используется препарат Пирогенал — очищенный липополисахаридный комплекс, добываемый из бактерий Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) и вызывающий у человека выраженное повышение температуры (как правило, до 38-39 С) при введении в мышцу, а также оказывающий сильное иммуностимулирующее влияние и повышающий проницаемость тканевых барьеров для многих лекарств.

Жаропонижающие лекарственные средства (анальгетикиантипиретики) используются в медицине более 200 лет.В основе жаропонижающего эффекта анальгетиковантипиретиков лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Установлено, что существует 2 изофермента ЦОГ. ЦОГ1 направляет процессы метаболизма арахидоновой кислоты на осуществление физиологических функций: образование простагландинов, оказывающих цитопротективное действие на слизистую желудка, на регуляцию функции тромбоцитов, микроциркуляторного кровотока и др. ЦОГ2 образуется только при воспалительных процессах под влиянием цитокинов. При воспалении метаболизм арахидоновой кислоты значительно активизируется, повышается синтез простагландинов, лейкотриенов, высвобождение биогенных аминов, свободных радикалов, NO и др., что обусловливает развитие ранней стадии воспаления. Блокада анальгетикамиантипиретиками ЦОГ в ЦНС приводит к жаропонижающему и анальгезирующему эффекту (центральное действие), а снижение содержания простагландинов в месте воспаления к противовоспалительному действию и за счет уменьшения болевой рецепции к обезболиванию (периферическое действие).