8**Задание № 8

В акушерское отделение поступила повторнородящая с регулярными схватками средней интенсивности, начавши­мися 10 часов тому назад. Воды не отходили. Роды и бере­менность вторые. Беременность доношенная. Первые роды 3 года тому назад, нормальные, ребенок весом 3600 кг, жив. Наружное акушерское исследование: окружность живота 94 см. Положение плода продольное, 1 позиция. В дне матки прощупывается округлая плотная часть. Предлежащая часть более мягкая, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода отчетливое 128 уд/мин, ритмичное. Через полчаса пос­ле поступления отошли светлые воды. Влагалищное исследо­вание: раскрытие зева 8 см, плодного пузыря нет, во влагали­ще определяется ножка плода. Ягодицы во входе в таз.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Какие вы знаете методы определения тазового предлежания?

4. Какие основные причины приводят к ножному предлежанию?

5. Какие допущены ошибки при ведении данной беремен­ной?

6. Перечислите возможные осложнения в родах у матери и плода.

7. Методы реанимации новорожденных.

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Конец I периода вторых своевременных родов. Положение плода продольное. Предлежит тазовый конец. Неполное ножное предлежание (если ножка определилась при P.V. и до отхождения вод) или выпадение ножки плода (если она обнаружена после отхождения вод). I позиция.

2. План ведения:

Учитывая:

1. высокую перинатальную смертность при тазовых предлежаниях, которая наступает интранатально;

2. ножное предлежание менее благополучно для консервативного родоразрешения, так как может произойти запрокидывание ручек;

3. первый ребенок весом 3600,0, этот тоже должен быть не меньше, а это относительно крупный плод для тазового предлежания;

4. роды у повторнородящей продолжаются в норме, приблизительно, 8 часов, а здесь они длятся 10 часов, то есть имеется тенденция к слабости родовой деятельности.

Учитывая эти обстоятельства, целесообразнее роды завершить кесаревым сечением. Обязательно оставить дренаж (так как ножка выпала во влагалище) + профилактику гнойно-воспалительных осложнений (антибиотики: цефалоспорины + метранидозол – против анаэробной флоры).

3. Методы определения тазового предлежания:

1. наружное акушерское исследование = 4 приема Леопельда-Левицкого (особенно I и III приемы);

2. влагалищное исследование;

3. сердцебиение плода определяется выше пупка;

4. УЗИ;

5. рентгенография, в настоящее время не применяется.

4. Причины формирования тазовых предлежаний:

Материнские причины:

• Аномалии развития матки.

• Миома.

• Узкий таз.

• Увеличение или снижение тонуса матки.

• Большое число родов в анамнезе.

Плодовые факторы:

• Аномалии развития плода.

• Недоношенность.

• Повышенная двигательная активность плода.

• Многоплодие.

Плацентарные факторы:

• Предлежание плаценты.

• Локализация плаценты в области трубных углов и дна.

• Много- и маловодие.

5. Возможные осложнения у матери при тазовом придлежании:

   • первичная и вторичная слабость родовых сил;

   • несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное и раннее);

   • восходящая инфекция;

   • травма шейки матки и промежности.

у плода:

• внутриутробная гипоксия;

• интранатальная гибель;

• выпадение пуповины;

• родовая травма.

6. Допущенные ошибки:

• при наличии тазового предлежания женщина заблаговременно не госпитализирована;

• не проведена профилактика слабости родовой деятельности;

• в I периоде родов был показан постельный режим с приподнятым ножным концом кровати для профилактики выпадения ножки плода.

7. Реанимация новорожденного при асфиксии

• Первый этап. Отсасывание содержимого носовых ходов и полости рта производится во время родов после прорезывания головки.

После отсечения пуповины новорожденного кладут с наклоном головы (15°) на стол, обогреваемый источником лучистого тепла. Ребенка необхо­димо быстро обтереть, так как потеря тепла у него в связи с испарением очень велика, а механизм теплообразования в условиях гипоксии оказыва­ется нарушенным. У детей, подвергшихся переохлаждению, усугубляется обменный ацидоз, гипоксия и может развиться гипогликемия.

При рождении ребенка в тяжелой асфиксии следует немедленно интубировать трахею и отсосать слизь и околоплодные воды.

Необходимо прослушать дыхательные шумы, чтобы убедиться в пра­вильном положении эндотрахеальной трубки и хорошем газовом обмене. В случае брадикардии (80 уд/мин) помощник проводит массаж сердца с частотой 100—120 движений в минуту, координируя его с ИВЛ 100-про­центным кислородом (3 надавливания на грудину— 1 вдох) до тех пор, пока собственный сердечный ритм ребенка не достигнет 100 уд/мин.

Одновременно второй помощник катетеризирует пупочную вену и мед­ленно вводит 5—10% раствор глюкозы вместе с кокарбоксилазой (8—10 мл/кг). Последняя не только улучшает метаболизм, увеличивая образование АТФ, но и способствует нормализации состава электролитов в клетках и устранению внутриклеточного ацидоза. Кроме того, устраняя избыток пировиноградной и молочной кислот, она нормализует рН плазмы и тканевой жидкости.

Если сердечная деятельность не восстанавливается или сохраняется брадикардия, необходимо ввести внутривенно 0,05—0,1 мл 0,1% раствора атропина, а при отсутствии эффекта —0,1 мл 0,1% адреналина. Последний можно ввести непосредственно в эндотрахеальную трубку. Для точности дозирования 1 мл препарата разводят до 10 мл изотоническим раствором натрия хлорида и вводят 0,5—1 мл. При стойкой брадикардии вводят 1 мл 10% раствора кальция глюконата.

Стимуляторы дыхания применяются только в том случае, если известно, что за час до рождения ребенка мать получала наркотические вещества.

С целью борьбы с медикаментозной депрессией вводят налоксон (0,01 мл/кг внутривенно или внутримышечно или этимизол 0,1 мл/кг).

В тех случаях, когда асфиксия новорожденного возникла на фоне дли­тельной хронической внутриутробной гипоксии (о чем свидетельствует тя­желая экстрагенитальная патология матери, осложнение беременности поз­дним гестозом, перенашивание), то для устранения возможного метаболи­ческого ацидоза ребенку после восстановления адекватного легочного дыхания следует ввести в вену 5% раствор натрия бикарбоната в дозе 2—2,5 мл/кг.

Если через 5 мин после начала реанимационных мероприятий оценка новорожденного по шкале Апгар остается не выше 6 баллов, рекомендуется ввести внутривенно раствор преднизалона (1 мг/кг) или гидрокортизона (5 мг/кг).

В случае эффективности проводимых мероприятий частота сердечных сокращений и артериальное давление возрастают, увеличивается пульсовое давление, падает центральное венозное давление и ребенок розовеет.

При рождении ребенка в легкой асфиксии достаточно эффективной оказывается вентиляция 100-процентным кислородом через маску с по­мощью аппарата или системы Аира.

• Второй этап реанимации состоит в оценке эффективности ИВЛ и адекватности объема циркулирующей крови.

ИВЛ через 3 мин прекращают на 15—30 с, чтобы проконтролировать появление спонтанных дыхательных движений. Однако этот момент не является показанием для прекращения ИВЛ, так как часто сохраняется частичный ателектаз легких, самостоятельное дыхание недостаточно эффек­тивно. В этих случаях ИВЛ должна быть продолжена, причем необходимо подобрать такую минимальную концентрацию кислорода, при которой нет цианоза, а напряжение кислорода в тканях составляет 60—70 мм рт. ст. Используют ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха 2—5 см вод. ст.

При синдроме массивной аспирации перед ИВЛ необходимо провести санацию трахеобронхиального дерева 2% раствором натрия гидрокарбонат и отсосать содержимое желудка.

• Третий этап реанимации включает переход на самостоятельное дыхание, профилактику вторичной гипоксии, коррекцию нарушений мета­болизма. Если через 20 мин от начала реанимации самостоятельное дыхание не восстанавливается, оживление ребенка следует прекратить.