Задание № 35

Первородящая, 28 лет. Две недели назад появились отеки, повысилось АД до 150/100. В моче белок 0,6 г/л. От госпитали­зации отказалась, лечилась дома гипотиазидом. Доставлена в роддом с жалобами на головную боль, нечеткость зрения. Схватки через каждые 2-3 минуты по 30 сек., воды только отошли. Сердцебиение плода не прослушивается. Открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет, головка прижата ко входу в малый таз. АД 160/100 мм. рт. ст. Моча при кипячении свернулась.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Какие допущены ошибки?

4. Перечислите показания и противопоказания для «акушерских щипцов».

5. Как устанавливается степень тяжести ОПГ-гестоза?

6. Последовательность мероприятий по оказанию помощи роженице в данном случае.

ОТВЕТЫ

11. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Роды первые, срочные. Конец первого периода. Поздний гестоз тяжёлой степени. Преэклампсия. Анте-(интра-)натальная гибель плода.

12. План ведения родов: учитывая наличие мёртвого плода, женщину необходимо родоразрешить плодоразрушающей операцией.

13. Допущенные ошибки:

4. женщина с тяжелым гестозом находилась дома. Врач женской консультации должен был ее уговорить на стационарное наблюдение.

5. НЛА женщине должен был сделать еще врач скорой помощи, а затем уже транспортировать.

6. всю экстренную помощь надо было оказать в приемном покое.

14. Условия для наложения щипцов:

• живой доношенный плод,

• головка в полости малого таза,

• стреловидный шов в одном из косых размеров таза,

• плодного пузыря нет.

Показания к наложению щипцов:

• начавшаяся гипоксия плода в конце II периода родов;

• слабость потуг;

• ОПГ-гестоз,

• экстрагенитальные забо­левания матери, требующие исключения потужного периода.

15. Оценка тяжести позднего гестоза по шкале Гоека в модификации Г. М. Савельевой

Симптомы	Баллы
	0	1	2	3
Отеки	нет	На голенях или патологическая прибавка веса	На голенях, передней брюшной стенке	Генерализо­ванные
Протеинурия (белок в %о)	нет	от 0,033 до 0,132	от 0,132 до 1,0	1,0 и более
САД (мм рт. ст.)	ниже 130	от 130 до 150	от 150 до 170	170 и выше
ДАД (мм рт. ст.)	до 85	от 85 до 90	от 90 до 110	110 и выше
Срок беременности, при кото­ром впервые диа­гностирован гестоз (нед.)	нет	36-40 нед. или в родах	35-30 нед.	24-30 нед. и раньше
Гипотрофия плода отстава­ние роста (нед.)	нет		Отставание на 1-2 нед.	Отставание на 3 и более нед.
Фоновые заболе­вания	нет	Проявление заболевания до беременности	Проявление заболевания во время беременности	Проявление заболевания до и во время беременности

Индекс гестоза:

до 7 баллов - легкий;

8 - 11 - средней тяжести;

12 и более - тяжелый.

16. Последовательность экстренной помощи.

4. в/в вводят НЛА (нейролептанальгезию)

   • дроперидол 0,25% - 6 мл

   • седуксен 2 мл

   • промедол 1% - 2 мл или 2% - 1 мл

Меряют давление. Если оно не снизилось ниже 170 мм. рт. ст., то в/в болюсно, то есть одномоментно медленно вводят 6 г сухого вещества MgSO₄ (сернокислая магнезия).

NB!	Резко снижать АД нельзя, так как может пострадать плод, к нему будет меньше поступать крови.

Расчет: MgSO₄ 25% - 10 мл в 1 ампуле = 2,5 г

2,5 г – 10 мл

6 г – Х мл

=> 24 мл

MgSO₄ вводят медленно под контролем коленных рефлексов, так как может вызвать остановку дыхания.

5. после того, как ввели MgSO₄ контакт иглы с веной сохраняем (начинают вводить медленно 20 % глюкозу – 200,0) + катетеризация мочевого пузыря. Берут кровь и мочу на анализы:

• общий анализ крови (тромбоциты),

• коагулограмма,

• группа крови и Rh-фактор,

• белок крови,

• билирубин,

• остаточный азот,

• креатинин,

• электролиты крови – Na⁺, K⁺, Cl^-, Ca²⁺.

Женщину переводят в операционный блок, так как показана срочная операция кесарева сечения.

6. в операционном блоке катетеризируют центральную (подключичную) вену, чтобы контролировать ЦВД (в норме = до 80 мм. вод. ст.), так как надо проводить мощную инфузионную терапию с целью:

• восполнения ОЦК (так как при гестозе ОЦК снижено),

• коррекции гипопротеинемии,

• коррекции текучести крови (Ht повышен → кровь сгущена).

Инфузионную терапию при гестозах проводят под контролем:

• ЦВД (до 80 мм. вод. ст., если > 120 мм. вод. ст., может быть отек легких),

• Ht (у беременных в норме 32-34%),

• Диуреза (почасовой диурез не менее 50 мл).